20xx年醫(yī)學(xué)專題—簡述病例書寫規(guī)范-在線瀏覽
2024-11-16 01:48本頁面
【正文】 。,入院(r249。n)記錄—現(xiàn)病史,起病情況與主要癥狀出現(xiàn)的時(shí)間 主要癥狀的特點(diǎn) 病情發(fā)展和演變過程 伴隨癥狀 記錄與鑒別診斷有關(guān)的陰性資料(zīli224。,入院(r249。n)記錄—既往史,本次發(fā)病以前(yǐqi225。 按時(shí)間先后順序記錄 診斷肯定者可用疾病名稱加引號(hào)，并交代目前疾病狀態(tài) 診斷不肯定者，可簡述其癥狀、時(shí)間和轉(zhuǎn)歸,12,第十二頁，共三十四頁。l249。ngqī)居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。,13,第十三頁，共三十四頁。 yu224。內(nèi)容包括體溫、脈搏(m224。)、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。 輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。 初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷（主訴得導(dǎo)出第一診斷）。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。,第十四頁，共三十四頁。ngl236。 首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療(zhěnli225。 1.病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。 3.診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。,病程(b236。ng)記錄及要求,病?；颊吒鶕?jù)病情變化，隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間具體到分鐘 病重患者至少2天一個(gè)(yī ɡ232。,上級(jí)醫(yī)師來指導(dǎo)(zhǐdǎo)肯定得有記錄,上級(jí)醫(yī)師查房記錄：是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別(ji224。)診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。 科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等。,有些(yǒuxiē)病例不清楚—疑難病例討論記錄,疑難病例指入院1周未能確診或診斷明確但持續(xù)治療2周未能控制病情的患者。內(nèi)容包括討論日期(r236。,第十八頁，共三十四頁。ngr233。 階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷(zhěndu224。n)、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。,會(huì)診(hu236。l249。l249。會(huì)診記錄(j236。)應(yīng)另頁書寫。l249。l249。申請(qǐng)會(huì)診記錄(j236。)應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。l249。 會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。,20,第二十頁，共三十四頁。),手術(shù)指征不可填診斷(zhěndu224。 2.手術(shù)指征指進(jìn)行手術(shù)治療的理由，不能簡單地把診斷名作為手術(shù)指征。)術(shù)前、術(shù)中的搶
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