20xx年醫(yī)學專題—簡述病例書寫規(guī)范-全文預覽
【正文】 完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。l249。)和會診意見記錄(j236。l249。)（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄(j236。,19,第十九頁，共三十四頁。n)住院超30天就得有階段小結了,階段小結由指患者住院時間較長，由經治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結。qī)、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。,第十七頁，共三十四頁。 主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。)病程 病情穩(wěn)定患者，至少3天一個病程 病情穩(wěn)定慢性患者，至少57天一個病程 要求病程記錄須包括：病人的一般情況及主訴不適癥狀、體檢的重要發(fā)現(xiàn)或變化、輔助檢查的結果回示及其判斷、診治工作的進展情況、分析病人病情變化可能的原因及處理意見 病程記錄書寫的注意點：應重點突出，簡明扼要、有分析，有判斷、病情又預見，診療有計劃、切記流水賬,16,第十六頁，共三十四頁。,15,第十五頁，共三十四頁。o)計劃等。,病歷(b236。如初步診斷為多項時，應當主次分明。 ?？魄闆r應當根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。n)記錄—查體、?？魄闆r、輔查及診斷,14,體格檢查應當按照系統(tǒng)循序進行書寫。 3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。)—個人史、月經史及家族史,個人史：記錄出生地及長期(ch225。n)的健康狀況回顧 預防接種史及傳染病病史 藥物及其他過敏史 手術、外傷史及輸血史 過去健康狀況及疾病的系統(tǒng)回顧：呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、造血系統(tǒng)、內分泌及代謝系統(tǒng)、神經系統(tǒng)及精神狀態(tài)、肌肉骨骼系統(tǒng)等。o) 診治經過 一般情況及其他,11,第十一頁，共三十四頁。o)后再入院的腫瘤患者主訴中允許使用疾病名稱和診斷性術語,10,第十頁，共三十四頁。,入院記錄(j236?？煞譃槿朐河涗洝⒃俅位蚨啻稳朐河涗?、24小時(xiǎosh237。)同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。nzhěng)，條理清晰 語言規(guī)范，描述準確 字跡清晰，切忌涂改,7,第七頁，共三十四頁。)以法律法規(guī)為依據(jù),《病歷(b236。)的功能,診斷疾病的原始材料 醫(yī)學科研與教育的基礎資料 真實反映(fǎny236。 yu224。)書寫規(guī)范,習水縣人民醫(yī)院—呼吸(hūxī)內科,1,第一頁，共三十四頁。ngl236。,病歷書寫(shūxiě)的種類,住院(zh249。ngl236。ngl236。,書寫病歷的基本(jīběn)要求,嚴肅認真，客觀如實 系統(tǒng)完整(w225。zu236。)及內容,入院記錄是指患者入院后，由經治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。,9,第九頁，共三十四頁。 li225。n)記錄—現(xiàn)病史,起病情況與主要癥狀出現(xiàn)的時間 主要癥狀的特點 病情發(fā)展和演變過程 伴隨癥狀 記錄與鑒別診斷有關的陰性資料(zīli224。n)記錄—既往
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