20xx年醫(yī)學專題—簡述病例書寫規(guī)范-預覽頁
【正文】 史,本次發(fā)病以前(yǐqi225。l249。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。 yu224。)、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。 初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷（主訴得導出第一診斷）。,第十四頁，共三十四頁。 首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療(zhěnli225。 3.診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。ng)記錄及要求,病危患者根據(jù)病情變化，隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間具體到分鐘 病重患者至少2天一個(yī ɡ232。)診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。 科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。內(nèi)容包括討論日期(r236。ngr233。n)、診療計劃、醫(yī)師簽名等。l249。會診記錄(j236。l249。申請會診記錄(j236。l249。,20,第二十頁，共三十四頁。 2.手術指征指進行手術治療的理由，不能簡單地把診斷名作為手術指征。,術前討論(tǎol249。 3.急診手術未進行術前討論的，手術完后及時在病程中補記術前、術中的搶救情況，記錄“急診手術搶救記錄”。,手術安全(ānqu225。 2.由手術醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方核對并逐項填寫，每次核對完成后簽名。,手術(shǒush249。,四、住院病歷(b236。ngch233。,四、住院(zh249。ng)記錄及死亡(sǐw225。記錄死亡時間應當具體到分鐘。,1.對無完全民事行為能力的患者（18歲以下或精神患者等）和具備完全民事行為能力的昏迷患者可不需要授權而由其法定監(jiān)護人或近親屬簽署知情同意書。,授權(sh242。nɡ wēi)通知書,病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。 1.帶藥醫(yī)囑記錄出院患者是否需要帶藥，帶藥信息及用法用量； 2.復診醫(yī)囑具體記錄醫(yī)師給患者的復診時間(sh237。,第二十九頁，共三十四頁。 長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。n)一個內(nèi)容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。o zhī)、方式及對象確定,1.常規(guī)談話方式：直接與責任人談話。)：患者為無民事行為能力或者限制民事行為能力的精神病患者，依次為：配偶、父母、成年子女，其他近親屬以及關系密切的其他親屬，朋友愿意承擔監(jiān)護責任人。,病歷必須在規(guī)定的時間內(nèi)完成： 首次(shǒu c236。 xie),33,第三十三頁，共三十四頁。診斷肯定者可用疾病名稱加引號，并交代目前疾病狀態(tài)。1.帶藥醫(yī)囑記錄出院患者是否需要帶藥，帶藥信息及用法
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