20xx年醫(yī)學(xué)專題—簡(jiǎn)述病例書寫規(guī)范-預(yù)覽頁
【正文】 史,本次發(fā)病以前(yǐqi225。l249。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。 yu224。)、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。 初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷（主訴得導(dǎo)出第一診斷）。,第十四頁，共三十四頁。 首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療(zhěnli225。 3.診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。ng)記錄及要求,病危患者根據(jù)病情變化，隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間具體到分鐘 病重患者至少2天一個(gè)(yī ɡ232。)診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。 科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等。內(nèi)容包括討論日期(r236。ngr233。n)、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。l249。會(huì)診記錄(j236。l249。申請(qǐng)會(huì)診記錄(j236。l249。,20,第二十頁，共三十四頁。 2.手術(shù)指征指進(jìn)行手術(shù)治療的理由，不能簡(jiǎn)單地把診斷名作為手術(shù)指征。,術(shù)前討論(tǎol249。 3.急診手術(shù)未進(jìn)行術(shù)前討論的，手術(shù)完后及時(shí)在病程中補(bǔ)記術(shù)前、術(shù)中的搶救情況，記錄“急診手術(shù)搶救記錄”。,手術(shù)安全(ānqu225。 2.由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方核對(duì)并逐項(xiàng)填寫，每次核對(duì)完成后簽名。,手術(shù)(shǒush249。,四、住院病歷(b236。ngch233。,四、住院(zh249。ng)記錄及死亡(sǐw225。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。,1.對(duì)無完全民事行為能力的患者（18歲以下或精神患者等）和具備完全民事行為能力的昏迷患者可不需要授權(quán)而由其法定監(jiān)護(hù)人或近親屬簽署知情同意書。,授權(quán)(sh242。nɡ wēi)通知書,病危（重）通知書是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。 1.帶藥醫(yī)囑記錄出院患者是否需要帶藥，帶藥信息及用法用量； 2.復(fù)診醫(yī)囑具體記錄醫(yī)師給患者的復(fù)診時(shí)間(sh237。,第二十九頁，共三十四頁。 長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、頁碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。n)一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。o zhī)、方式及對(duì)象確定,1.常規(guī)談話方式：直接與責(zé)任人談話。)：患者為無民事行為能力或者限制民事行為能力的精神病患者，依次為：配偶、父母、成年子女，其他近親屬以及關(guān)系密切的其他親屬，朋友愿意承擔(dān)監(jiān)護(hù)責(zé)任人。,病歷必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成： 首次(shǒu c236。 xie),33,第三十三頁，共三十四頁。診斷肯定者可用疾病名稱加引號(hào)，并交代目前疾病狀態(tài)。1.帶藥醫(yī)囑記錄出院患者是否需要帶藥，帶藥信息及用法
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