20xx年醫(yī)學(xué)專題—病例書寫規(guī)范-(1)-文庫吧資料
2024-11-12 07:57本頁面
【正文】 殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等 有?？苹蛑攸c(diǎn)檢查,第三十六頁，共六十七頁。 yu224。包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后治療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陰性或陽性資料等,第三十五頁，共六十七頁。l249。)以內(nèi),第三十四頁，共六十七頁。 yu224。) 特殊檢查項(xiàng)目指病人在本次住院期間進(jìn) 行的CT、MRI、彩色多普勒檢查以及其 他單價(jià)超過100圓的檢查項(xiàng)目,第三十三頁，共六十七頁。ngl236。)切開復(fù)位術(shù) 肺葉切除術(shù) 包皮環(huán)切術(shù) 剖宮產(chǎn)術(shù) 輸卵管切除術(shù),第三十二頁，共六十七頁。)首頁的書寫,闌尾切除術(shù) 膽囊切除術(shù) 腦膿腫(n243。,病歷(b236。 n243。ngl236。)首頁的書寫,Ⅲ類 沾染的切口 臨近感染區(qū)域組織(zǔzhī)及直接暴露于感染物的切口：各部位的膿腫切開等,第三十頁，共六十七頁。,病歷(b236。)首頁的書寫,手術(shù)切口分類 Ⅰ類 無菌切口 充分無菌準(zhǔn)備下，手術(shù)部位可以做到無菌的切口：軀干及不切開空腔臟器的胸腹部手術(shù)切口，如顱腦、視覺器、四肢等 Ⅱ類 可能沾染的切口 手術(shù)中必須切開或離斷與體表相聯(lián)通并有沾染可能的空腔臟器之手術(shù)切口：消化道、呼吸道、泌尿道；會(huì)陰、陰囊等不易徹底消毒(xiāo d,病歷(b236。ngchēng)：指手術(shù)和非手術(shù)操作（診斷性和治療性）名稱(m237。ngl236。nɡ)記錄負(fù)責(zé),第二十七頁，共六十七頁。) “科主任”欄簽字者的條件 ⑴科主任；⑵科主任指定的負(fù)責(zé)人,首頁上簽名的三級醫(yī)師 分別對相應(yīng)的查房(ch225。)首頁的書寫,住院病案中的三級醫(yī)師 正/副主任醫(yī)師 主治醫(yī)師 住院醫(yī)師/進(jìn)修醫(yī)師/研究生實(shí)習(xí)醫(yī)師 進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷(b236。,病歷(b236。)首頁的書寫,主要診斷，其他診斷 醫(yī)院感染名稱 損傷和中毒的外部原因 ICD10：指國際疾病分類第十版 藥物過敏：須填寫具體(j249。,病歷(b236。x236。x236。x236。ngl236。 fǎnɡ)他人或代替他人簽名,第二十四頁，共六十七頁。ngl236。nɡ chuānɡ), 蛛血, 冠心病 診療計(jì)劃：完善各項(xiàng)檢查,第二十三頁，共六十七頁。yǔ)及用語辨析,心肺腹未見異常 繼觀/繼觀病變 生命體征平穩(wěn) COPD，SLE 待上級醫(yī)師查房 慢支，高血壓，紅斑狼瘡(h243。nɡ)“取消”字樣，并簽名,第二十二頁，共六十七頁。)書寫注意事項(xiàng),醫(yī)囑不能采用劃雙橫線的方法修改 需修改時(shí)，可用紅筆注明(zh249。,病歷(b236。ngl236。l249。ngl236。ng)藍(lán)黑墨水、碳素墨水；需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆 用中文書寫，使用規(guī)范用語 通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文 計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)符合病歷保存的要求 內(nèi)容真實(shí)完整，重點(diǎn)突出 使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制,第二十頁，共六十七頁。ngl236。ng) 可提供復(fù)印病歷內(nèi)容： 客觀資料~全部記錄,第十九頁，共六十七頁。o)的知情,中國大陸 復(fù)印病歷中的客觀(k232。)的若干規(guī)定 —— 舉證倒置,第十八頁，共六十七頁。)書寫應(yīng)適應(yīng)新形勢,醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 侵權(quán)責(zé)任法 關(guān)于民事訴訟證據(jù)(zh232。,病歷(b236。)素質(zhì)和能力,規(guī)范(guīf224。,是醫(yī)學(xué)生必須(b236。,病歷書寫(shūxiě)的意義,反映醫(yī)療(yīli225。o)檢驗(yàn)結(jié)果，確切的死亡時(shí)間記錄到時(shí)、分，死亡原因分析及最大可能的死因，死亡診斷，記錄醫(yī)師簽全名。,死亡患者病歷記錄說明 對在門（急）診期間（包括觀察、監(jiān)護(hù)、搶救、臨時(shí)輸液等）死亡的患者，其死亡記錄應(yīng)包括：記錄日期與時(shí)間，死亡前的重要(zh242。)醫(yī)師、會(huì)診醫(yī)師等參與搶救醫(yī)師的診治意見及相關(guān)診治意見落實(shí)情況、療效等，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)自行書寫會(huì)診搶救意見并簽名； *記錄醫(yī)師簽全名，如有上級醫(yī)師參與搶救，應(yīng)冠簽名。,*檢驗(yàn)結(jié)果指在搶救過程中為明確病情、判斷療效等目的采取的諸如血糖、血電解質(zhì)、血二氧化碳結(jié)合力檢測，血?dú)夥治觯约靶碾妶D、X線檢查、CT檢查等，應(yīng)對檢查結(jié)果予以必要的分析說明； *應(yīng)簡要記錄搶救過程中上級(sh224。,搶救患者病歷記錄說明 *對急診搶救患者應(yīng)隨時(shí)記錄搶救情況。nɡ)歷續(xù)頁中書寫，包括時(shí)間、病情變化、診療處理意見等，遵照誰觀察誰記錄的原則，由護(hù)士或醫(yī)師書寫。同時(shí)應(yīng)在特殊檢查、治療或手術(shù)登記本上登記。,*知情同意書可直接書寫在病歷首頁治療意見欄或續(xù)頁上，如有格式化的知情同意書可粘貼在相應(yīng)病情記錄下方的空白處。ng xing)之一的診斷、治療活動(dòng)： 有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療； 由于患者體質(zhì)特殊或者病情
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