20xx年醫(yī)學(xué)專(zhuān)題—病例書(shū)寫(xiě)規(guī)范-(1)-資料下載頁(yè)
2025-11-03 07:57本頁(yè)面
【正文】 手術(shù)病例均必須書(shū)寫(xiě),第五十一頁(yè)，共六十七頁(yè)。,與手術(shù)相關(guān)(xiāngguān)病歷的書(shū)寫(xiě)要求,手術(shù)前 術(shù)前一天：主管醫(yī)師查看病人的病程記錄 術(shù)前一天：第一術(shù)者查看病人的記錄 麻醉師查看病人的記錄 術(shù)前小結(jié)（所有手術(shù)病例必須書(shū)寫(xiě)） 術(shù)前討論（中等以上的手術(shù)） 手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)，患者和告知(ɡ224。o zhī)醫(yī)師簽名 按規(guī)定應(yīng)有的審批或授權(quán)記錄 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表,第五十二頁(yè)，共六十七頁(yè)。,與手術(shù)相關(guān)病歷的書(shū)寫(xiě)(shūxiě)要求,手術(shù)中 麻醉(m225。zu236。)記錄單 手術(shù)安全核查記錄 手術(shù)清點(diǎn)記錄,第五十三頁(yè)，共六十七頁(yè)。,與手術(shù)相關(guān)病歷(b236。ngl236。)的書(shū)寫(xiě)要求,手術(shù)記錄：24小時(shí)內(nèi)完成，術(shù)者或由術(shù)者委托第一助手完成，術(shù)者應(yīng)簽名 麻醉(m225。zu236。)術(shù)后訪視記錄 術(shù)后首次病程由參加手術(shù)的醫(yī)師在術(shù)后 ？ 完成,術(shù)后連續(xù)記錄三天病程 三天內(nèi)要有上級(jí)醫(yī)師查看病人的記錄 記錄出院前一天手術(shù)病人的情況 （包括癥狀體征、術(shù)后傷口情況及有無(wú)引流(yǐnli)管、拆線否，以及需要向病人和家屬交代的情況）,即時(shí),手術(shù)后,第五十四頁(yè)，共六十七頁(yè)。,出院(chū yu224。n)記錄書(shū)寫(xiě)要求(1),由住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師于病人出院24小時(shí)內(nèi)完成(w225。n ch233。ng) 一般項(xiàng)目：姓名、性別、年齡、入院日 期、手術(shù)日期、出院日期 主訴 入院時(shí)情況（簡(jiǎn)要病史、主要的體格檢查、輔助檢查） 入院診斷,第五十五頁(yè)，共六十七頁(yè)。,出院記錄(j236。l249。)書(shū)寫(xiě)要求(2),診療經(jīng)過(guò) 出院診斷 出院醫(yī)囑 出院后注意事項(xiàng)： 如定期復(fù)查血象、監(jiān)測(cè)血糖、在醫(yī)師指導(dǎo)下逐量 遞減激素用量、隨診日期(r236。qī)等 出院時(shí)帶藥藥名、用法和用藥天數(shù),第五十六頁(yè)，共六十七頁(yè)。,病歷中必須(b236。xū)由住院醫(yī)師 書(shū)寫(xiě)的記錄,入院記錄 首次(shǒu c236。)病程記錄 階段小結(jié) 交接班記錄,手術(shù)記錄(j236。l249。) 搶救記錄 出院記錄 死亡記錄,第五十七頁(yè)，共六十七頁(yè)。,出院病歷排列(p225。ili232。)順序,第五十八頁(yè)，共六十七頁(yè)。,對(duì)住院病人加強(qiáng)(jiāqi225。ng)告知,入院須知 授權(quán)委托書(shū) 自動(dòng)離院責(zé)任書(shū) 特殊檢查、治療、輸血、手術(shù)、麻醉同意書(shū) 高價(jià)值醫(yī)療耗材使用同意書(shū) 醫(yī)保病人特殊治療、特殊用藥同意書(shū) 放棄搶救患者近親屬的意見(jiàn)及簽名 重要病情變化的告知(ɡ224。o zhī)：醫(yī)患溝通記錄 病危通知書(shū)、病重通知書(shū)、死亡通知書(shū),住院期間(qījiān)能否請(qǐng)假？,第五十九頁(yè)，共六十七頁(yè)。,行為(x237。ngw233。i)違法,不履行告知(ɡ224。o zhī)義務(wù),第六十頁(yè)，共六十七頁(yè)。,知情同意(t243。ngy236。)的過(guò)程,了解(liǎojiě)的過(guò)程 尊重的過(guò)程 溝通的過(guò)程,三個(gè)：,第六十一頁(yè)，共六十七頁(yè)。,告知(ɡ224。o zhī)的標(biāo)準(zhǔn),全面告知 通俗(tōnɡ s)告知 精確告知 真實(shí)告知,四項(xiàng)：,第六十二頁(yè)，共六十七頁(yè)。,告知的附加“兜底(dōu dǐ)式”條款,知情告知應(yīng)當(dāng)采取非窮盡式列舉方式 在列舉的主要問(wèn)題后增加 “其他可能出現(xiàn)的不良后果”等類(lèi)似內(nèi)容 如有，最終判決結(jié)果可能是完全(w225。nqu225。n)相反的，至少有較大的抗辯空間,“兜底(dōu dǐ)式”條款后能否補(bǔ)充內(nèi)容？,第六十三頁(yè)，共六十七頁(yè)。,對(duì)知情同意(t243。ngy236。)的認(rèn)識(shí),并發(fā)癥的特點(diǎn)：可預(yù)見(jiàn)性、不確定性、 相對(duì)可避免性 并發(fā)癥的免責(zé)條件：風(fēng)險(xiǎn)預(yù)見(jiàn)義務(wù)；風(fēng)險(xiǎn)告知義務(wù)； 風(fēng)險(xiǎn)回避義務(wù)；醫(yī)療(yīli225。o)救治義務(wù),知情(zhī q237。ng)同意是一紙同意書(shū)嗎？,有了知情同意書(shū)，一旦出現(xiàn) 并發(fā)癥，醫(yī)師能免責(zé)嗎？,第六十四頁(yè)，共六十七頁(yè)。,保證(bǎozh232。ng)手術(shù)同意書(shū)的合法性,告知者：手術(shù)醫(yī)師(yīshī) 患 方：患者本人和授權(quán)委托人 項(xiàng)目完整 無(wú)涂改 “其他”項(xiàng)目后不可添加具體告知內(nèi)容 變更手術(shù)內(nèi)容及術(shù)式時(shí)的注意事項(xiàng),第六十五頁(yè)，共六十七頁(yè)。,知情(zhī q237。ng)告知常見(jiàn)缺陷,未簽署知情告知(ɡ224。o zhī)同意書(shū) 項(xiàng)目不全/錯(cuò)位/錯(cuò)誤 由未被授權(quán)者簽署知情同意書(shū) 無(wú)授權(quán)委托書(shū) 由非執(zhí)業(yè)醫(yī)師履行告知事宜 由非手術(shù)醫(yī)師履行告知事宜,第六十六頁(yè)，共六十七頁(yè)。,內(nèi)容(n232。ir243。ng)總結(jié),一、門(mén)（急）診病(zhěn b236。nɡ)歷書(shū)寫(xiě)基本要求。共頁(yè) 第1頁(yè)。要詳細(xì)記述處理意見(jiàn)，所用藥物要寫(xiě)明劑型、劑量和用法。應(yīng)注明是否需復(fù)診及復(fù)診要求。藥物過(guò)敏：須填寫(xiě)具體的藥物名稱(chēng)。手術(shù)、操作編碼：ICD9CM3。輸血病人輸血前的9項(xiàng)檢查。術(shù)后首次病程由參加手術(shù)的醫(yī)師在術(shù)后。醫(yī)保病人特殊治療、特殊用藥同意書(shū)。由非手術(shù)醫(yī)師履行告知事宜,第六十七頁(yè)，共六十七
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