20xx年醫(yī)學(xué)專題—廣東省病例書寫規(guī)范(已改無錯(cuò)字)
2024-11-14 19 本頁面
【正文】 ，反復(fù)救治應(yīng)如實(shí)記錄。 參加搶救人員姓名、專業(yè)技術(shù)職稱。 醫(yī)師簽名：XXX,第二十六頁，共三十八頁。,嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療核心制度 確保(qu232。bǎo)醫(yī)療質(zhì)量與安全,第二十七頁，共三十八頁。,首診負(fù)責(zé)制度 會(huì)診制度 三級醫(yī)師查房制度 查對制度 疑難(y237。 n225。n)病例討論制度 手術(shù)分級管理制度 術(shù)前討論制度 危重病人搶救制度,死亡病例討論制度 值班與交接班制度 病歷書寫基本(jīběn)規(guī)范 醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度 分級護(hù)理制度 臨床輸血管理制度 醫(yī)患溝通告知制度 轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診制度,16項(xiàng)醫(yī)療(yīli225。o)核心制度,第二十八頁，共三十八頁。,醫(yī)療(yīli225。o)核心制度速記法,兩診兩查三討論，一（醫(yī)）律（歷）不準(zhǔn)搶手術(shù) 兩 診：首診負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度； 兩 查：三級醫(yī)師查房制度、查對(ch225。du236。)制度； 三討論：疑難病例討論制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度； 一（醫(yī)）律（歷）不準(zhǔn)搶手術(shù)：醫(yī)生交接班制度、病歷書寫規(guī)范及管理制度、新技術(shù)準(zhǔn)入制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級管理制度。,第二十九頁，共三十八頁。,2012年“醫(yī)療質(zhì)量(zh236。li224。ng)萬里行活動(dòng)”,重點(diǎn)：核心制度的知曉(zhīxiǎo)程度,第三十頁，共三十八頁。,首診負(fù)責(zé)(f249。z233。)制度,在具有隨機(jī)性、變化的醫(yī)療環(huán)境中，明確醫(yī)療責(zé)任主體的制度。,目的—— 消除拒推患者的不良作風(fēng)(zu242。fēng)，杜絕 “踢皮球”現(xiàn)象 適用范圍—— 一般適用門、急診患者的診療過程 核心詞—— “責(zé)任制”“負(fù)責(zé)到底”,第三十一頁，共三十八頁。,診療(zhěnli225。o)過程中，首診醫(yī)師或科室具有醫(yī)療行為決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。,聚焦點(diǎn),收治(shōu zh236。)有困難時(shí)，應(yīng)向醫(yī)務(wù)部或院總值班報(bào)告，協(xié)調(diào)處理,首診負(fù)責(zé)(f249。z233。)制度,第三十二頁，共三十八頁。,首診負(fù)責(zé)(f249。z233。)制度,初診的科室為首診科室，首診醫(yī)務(wù)人員為首次就診的接診者，包括門急診，醫(yī)技科室及住院部臨床科室醫(yī)務(wù)人員。首診科室和首診醫(yī)師應(yīng)對接診患者，特別是危重急癥患者的診療、會(huì)診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、病情(b236。ngq237。ng)告知等醫(yī)療工作負(fù)責(zé)到底。,第三十三頁，共三十八頁。,首診負(fù)責(zé)(f249。z233。)制度,1.首診醫(yī)師按要求進(jìn)行病史采集、體格檢查、做好必要的輔助檢查和病歷記錄，對其所接診的診斷已明確的患者應(yīng)記錄清楚、及時(shí)治療。若需住院治療者，首診醫(yī)師在完成門急診病歷記錄后開具住院證，收住入院治療。病房不得拒絕收治，特別是危重急癥病人。如有收治困難，應(yīng)向醫(yī)務(wù)部或醫(yī)院總值班報(bào)告，協(xié)調(diào)處理。 2.遇到復(fù)雜病例或診斷未明的病員，門、急診首診科室和首診醫(yī)師應(yīng)承擔(dān)主要診治責(zé)任，并負(fù)責(zé)要求有關(guān)科室會(huì)診。診斷明確后及時(shí)轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。診斷不明確收住主要臨床表現(xiàn)相關(guān)科室。 3.對已接診的非本科疾病患者，首診醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行必要的體格檢查，認(rèn)真書寫門、急診病歷后，耐心向患者介紹其病種及應(yīng)去的就診科室。 4.對已接診的診斷尚未明確的患者，首診醫(yī)師應(yīng)在寫好病歷、做好檢查后，請上級醫(yī)師會(huì)診或邀請相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診。診斷明確后及時(shí)轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。診斷仍
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