20xx年醫(yī)學(xué)專題—廣東省病例書寫規(guī)范-資料下載頁
2024-11-14 19:33本頁面
【正文】 不明確者，收住主要臨床表現(xiàn)相關(guān)科室。 5.對復(fù)合傷或涉及多學(xué)科的危急重病人，在尚未明確由哪一科室主管前，首先由首診科室負(fù)責(zé)搶救。首診科室和首診醫(yī)師在實(shí)行(sh237。x237。ng)必要的搶救同時，及時邀請有關(guān)科室會診，協(xié)同搶救。必要時通知醫(yī)務(wù)部或總值班人員，以便立即召開調(diào)集有關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員參與搶救。明確診斷后及時轉(zhuǎn)主要疾病相關(guān)科室繼續(xù)治療。在未明確收治科室時，首診科室和首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)到底，不得以任何理由推諉和拖延搶救。,第三十四頁，共三十八頁。,首診負(fù)責(zé)(f249。z233。)制度,6.如遇危重患者需搶救時，首診醫(yī)師必須先搶救病人并及時報告上級醫(yī)師或科主任，參與搶救工作。首診醫(yī)師下班前應(yīng)與接班醫(yī)師做好床旁交接班，并認(rèn)真寫好交接班記錄后方能下班。對已接診的非本科室范疇的重危病人，首診醫(yī)師首先對病人進(jìn)行一般搶救，并馬上通知有關(guān)科室值班醫(yī)師，在接診醫(yī)師到來后，向其介紹病情及搶救措施后方可離開。如提前離開，在此期間發(fā)生問題，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)。被邀請的醫(yī)師，應(yīng)立即趕到現(xiàn)場，明確為本科疾病后應(yīng)接過病員按首診醫(yī)師的責(zé)任進(jìn)行搶救，不得推諉，不得擅自離去。 7.對危重、體弱、殘疾的病人，若需要進(jìn)一步檢查或轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科或入院治療，首診科室和首診醫(yī)師負(fù)責(zé)與有關(guān)科室取得聯(lián)系并安排醫(yī)務(wù)人員做好護(hù)送及病人交接手續(xù)。如患者明確需轉(zhuǎn)院，且病情允許搬動時，由首診醫(yī)師和首診科室向醫(yī)務(wù)部匯報，落實(shí)好接收醫(yī)院后方可轉(zhuǎn)院。 8.患者在門、急診治療過程中病情突然變化，首診科室醫(yī)師要到場處理。若涉及他科疾病，應(yīng)在進(jìn)行必要(b236。y224。o)的緊急處理后，請有關(guān)科室會診或轉(zhuǎn)診。嚴(yán)禁相互推諉。 9.已收住入院的患者，經(jīng)檢查不屬于本專業(yè)病種，或主要疾病不屬于本專業(yè)，需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)管醫(yī)師寫好病歷，經(jīng)有關(guān)科室會診同意后方可轉(zhuǎn)科。 10.對群發(fā)病例或者成批傷員，首診醫(yī)師首先實(shí)行必要的搶救，及時通知醫(yī)務(wù)部或總值班分流病人，組織各相關(guān)科室醫(yī)師、護(hù)士等共同參與搶救。,第三十五頁，共三十八頁。,患者(hu224。nzhě)到門急診就診,診斷(zhěndu224。n)明確,特殊情況—— 危、急、重癥患者 三無(sān w)人員,診斷不明確,門急診治療,請示上級醫(yī)師或 請相關(guān)?？茣\,組織搶救并上報,收入其他?？圃\療 轉(zhuǎn)入其他醫(yī)院診療,首次接診的醫(yī)師或科室。 負(fù)責(zé)患者檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院工作，直到有患者轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院情形發(fā)生并完成。,收入專科或轉(zhuǎn)入其他醫(yī)院。 接替首診醫(yī)師（科室）職責(zé),核心——責(zé)任主體的劃分,首診負(fù)責(zé)制度,醫(yī)生親自或 指定護(hù)士護(hù)送,第三十六頁，共三十八頁。,謝謝(xi232。 xie)！,第三十七頁，共三十八頁。,內(nèi)容(n232。ir243。ng)總結(jié),病歷書寫規(guī)范。1.各種申請和報告單的紙張規(guī)格為A4紙張，大小與住院病歷匹配。4.打印病歷（打印記錄）應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定要求內(nèi)容(n232。ir243。ng)錄入并及時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。接收（轉(zhuǎn)入）記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。階段小結(jié)：對住院較長者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)每月作病情及診療情況小結(jié)。體格檢查：（主要記錄陽性體征及有意義的陰性體征）。一般資料（個人信息資料、護(hù)送者情況和聯(lián)系電話等）。“責(zé)任制”“負(fù)責(zé)到底”。謝謝,第三十八頁，共三十八
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