20xx年醫(yī)學(xué)專題—口腔門診病例書寫要求-資料下載頁
2025-10-30 23:55本頁面
【正文】 有不適感 檢查：⊥6前次暫封CP棉球存在，叩(—)，松動（—），無他不適 診斷：⊥6慢性不可復(fù)性牙髓,第二十八頁，共三十四頁。,治療： 取出CP球，生理鹽水(shēnglǐy225。nshuǐ)沖洗根管，拍牙片進(jìn)行根管長度測量，機(jī)擴(kuò)預(yù)備三根管至40號，根管反復(fù)沖洗，隔濕，吹干，氫氧化鈣棉捻置于根管內(nèi)（3枚）棉球一枚，丁香油氧化鋅暫封。 預(yù)約一周后復(fù)診，牙片給患者保留，囑患者有問題及時復(fù)診。 醫(yī)生簽名：xxx 2007319 10：20 （注：有些病例治療前后照片、X光片、病理檢驗(yàn)報告等資料，根據(jù)所選項(xiàng)目不同要求不相同，但是平時這些資料的積累是非常有必要的）。,第二十九頁，共三十四頁。,例一,主訴:右上后牙劇痛1天 現(xiàn)病史：患者自訴(z236。 s249。)右上后牙三來疼痛，夜間痛，冷熱刺激痛，昨晚開始疼痛劇烈，并放射至右側(cè)頭面部，未行任何治療，今來我科就診。 過去史：既往體健。 體查： 6」深齲，未至髓，色黑，探（+），冷（+++），叩（+—），牙齦無紅腫。 初步診斷：6」牙髓炎 處理：2%Lidocaine 局麻下6」開髓，OC引流，明日復(fù)診。 醫(yī)生簽名：XXX,第三十頁，共三十四頁。,例二,主訴：要求拔除(b225。ch)右上后牙。 現(xiàn)病史： 緣患者右上后牙兩年前即已被“蟲蛀”，一直未行任何治療，今因齲壞太多，無法治療而要求拔除。 過去史：否認(rèn)高血壓，心臟病病史。 體查：一般情況好。6」殘冠，大面積齲壞，已穿髓，探（），叩（+），牙齦微紅，無腫，無膿性分泌物。 診斷：6」殘冠 處理：2%Lidocaine 局麻下6」拔除順，口述醫(yī)囑。 醫(yī)生簽名：XXX,第三十一頁，共三十四頁。,案例(224。n l236。)表演,第三十二頁，共三十四頁。,Thank you！,第三十三頁，共三十四頁。,內(nèi)容(n232。ir243。ng)總結(jié),口腔門診病歷書寫。藥物過敏史注明過敏藥物或記為“否認(rèn)”。部位+癥狀+發(fā)病時間（或病程日期）。復(fù)診：詳細(xì)記錄主訴牙（主訴?。┥洗沃委熀蠓磻?yīng)及本次檢查中所見。正確記錄必要的血液檢查、涂片檢查及活體組織病理。詳細(xì)記錄口腔正畸?？撇v（不含關(guān)節(jié)病正畸外科正畸及牙周病正畸）。正確記錄非主訴牙（主訴?。┑男迯?fù)正畸陽性所見。診斷不明確時應(yīng)記錄“印象”或“待查”。經(jīng)治醫(yī)師(yīshī)、指導(dǎo)醫(yī)師(yīshī)簽全名，簽名字跡清晰。Thank you,第三十四頁，共三十四
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