20xx年醫(yī)學(xué)專題—口腔門診病例書寫要求(參考版)
2024-11-08 23:55本頁面
【正文】 Thank you,第三十四頁，共三十四頁。診斷不明確時應(yīng)記錄“印象”或“待查”。詳細記錄口腔正畸?？撇v（不含關(guān)節(jié)病正畸外科正畸及牙周病正畸）。復(fù)診：詳細記錄主訴牙（主訴?。┥洗沃委熀蠓磻?yīng)及本次檢查中所見。藥物過敏史注明過敏藥物或記為“否認”。ir243。,Thank you！,第三十三頁，共三十四頁。n l236。 醫(yī)生簽名：XXX,第三十一頁，共三十四頁。6」殘冠，大面積齲壞，已穿髓，探（），叩（+），牙齦微紅，無腫，無膿性分泌物。 過去史：否認高血壓，心臟病病史。)右上后牙。,例二,主訴：要求拔除(b225。 初步診斷：6」牙髓炎 處理：2%Lidocaine 局麻下6」開髓，OC引流，明日復(fù)診。 過去史：既往體健。 s249。,第二十九頁，共三十四頁。 預(yù)約一周后復(fù)診，牙片給患者保留，囑患者有問題及時復(fù)診。,治療： 取出CP球，生理鹽水(shēnglǐy225。zhěn)病歷,復(fù)診醫(yī)院：xxx院口腔科 復(fù)診時間(sh237。 醫(yī)生簽名：xxx 2007318 10：25,第二十七頁，共三十四頁。 處置： 2%利多卡因行上頜結(jié)節(jié)傳導(dǎo)麻醉和近中局部麻醉，開髓，出血量大，色深，揭髓頂，去除冠髓，找到三個根管，完整的拔除根髓，生理鹽水沖洗根管，髓腔內(nèi)CP棉球一枚開放引流。ny236。,第二十六頁，共三十四頁。否認三叉神經(jīng)疼痛病史，否認系統(tǒng)疾病史，否認藥物過敏史。ng)，遇冷熱刺激疼痛加重，并帶著一側(cè)的頭痛，口服甲硝唑、芬必得無緩解，前來就診。 現(xiàn)病史：三天前左側(cè)后牙開始疼痛，尤其夜間疼痛更加明顯，無法入睡，白天偶爾會出現(xiàn)疼痛的情況(q237。)：男 出生年月：xxxx年x月 民族：漢 婚姻狀況：已婚 職業(yè)：工程師 工作單位：xx市xxx有限公司 住址：xx市xxx區(qū)xxx街xx號 聯(lián)系電話： xxx 藥物過敏史：無 初診醫(yī)院和科別：xxx院口腔科 初診時間：2007318 10：10,第二十五頁，共三十四頁。ng)不可復(fù)性牙髓炎初診病歷,門診病歷首頁： 姓名：李xx 性別(x236。,急性(j237。)清晰。ng),經(jīng)治醫(yī)師、指導(dǎo)醫(yī)師簽全名，簽名字跡(z236。 復(fù)診要求相同,第二十三頁，共三十四頁。 ⑵按照質(zhì)量控制標準完成治療過程。ch233。,處置(chǔzh236。 ⑷專科病歷中詳細記錄治療設(shè)計。取得(qǔd233。,處置(chǔzh236。 ⑵
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