門診病歷書寫(參考版)
2024-08-16 17:59本頁面
【正文】 診斷： 右頜下腺導管結石伴頜下腺炎 。否認藥物過敏史。近 2天又出現(xiàn)右頜下區(qū)腫痛，曾在當地醫(yī)院就診，拍 X片顯示“右頜下腺導管結石”，建議轉診本院作進一步治療。 ? 診斷 現(xiàn)病史（問） ? 1 起病情況與患病時間 ? 2 主要癥狀的特點：部位，性質，持續(xù)時間和程度，緩解或加劇的因素 ? 3 病因或誘因 ? 4 發(fā)展和演變 ? 5 伴隨癥狀 ? 6 診治經過 ? 7 病程中的一般情況 病歷書寫 主訴 ：右頜下區(qū)反復腫痛 1年，加重 2天 現(xiàn)病史 ：患者 1年前開始出現(xiàn)右頜下區(qū)腫痛，常在進餐時引起疼痛，餐后數小時腫痛可逐漸緩解。 檢查，輔助檢查 。 常吃飯時出現(xiàn)，吃完飯后慢慢就好點 1年來也發(fā)生過好多次。 右頜下區(qū)又腫又痛 2天，在其他醫(yī)院拍過片，醫(yī)生說有石頭，他們看不了，介紹我來這里看。 病歷書寫 簽 名 簽名清晰可辨或者加有醫(yī)師的工章， 實習 /進修醫(yī)師病歷必需有帶教老師簽名。 診斷或初步診斷正確，依據充分， 與主訴、現(xiàn)病史和檢查相符合 診斷懷疑是
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