口腔門診病歷書寫模板(參考版)
2025-07-28 11:10本頁面
【正文】 醫(yī)囑：口腔衛(wèi)生宣教，一周內(nèi)勿用患牙咬硬物，定期復(fù)查。探（+）溫度測試同正常牙，扣（）無明顯松動(dòng)度診斷：不良修復(fù)體建議：預(yù)成冠修復(fù)治療：征得患兒家長同意后，處理：測量患牙近遠(yuǎn)中徑，選擇合適大小的預(yù)成冠，去腐，牙體預(yù)備，修整冠邊緣，試戴，縮頸?，F(xiàn)來我院就診要求修復(fù)缺損既往史：患兒家長代述患兒既往體健，無系統(tǒng)性疾病，無藥物食物過敏史。預(yù)成冠：主訴：補(bǔ)物脫落數(shù)天現(xiàn)病史：患兒家長代述患兒右下后牙充填多次，一直脫落，不能固定。檢查：11,12,21,22近遠(yuǎn)中鄰唇面齲壞，至牙本質(zhì)淺層，探（+）溫度測試同正常牙，扣（）無明顯松動(dòng)度，牙齦（）診斷：中齲建議：透明冠修復(fù)治療：征得患兒家長同意后，處理：測量患牙近遠(yuǎn)中徑，選擇合適大小的透明冠，去腐，牙體預(yù)備，修整透明冠邊緣，試戴。余未見明顯異常X線：44牙胚位于牙槽骨內(nèi)，牙胚囊壁見連續(xù)骨白線，牙根發(fā)育至五期診斷：乳牙早失建議：間隙保持治療：征得患兒家長同意后，處理：清潔牙面，制取上下頜藻酸鹽陰模，灌制石膏模型?，F(xiàn)新牙仍未萌出，無其他不適癥狀，現(xiàn)來我院就診既往史：患兒家長代述患兒既往體健，無系統(tǒng)性疾病，無藥物食物過敏史。檢查：85頜面齲壞至牙本質(zhì)深層，洞內(nèi)大量腐質(zhì)，探（++）溫度測試激發(fā)痛，叩（）無明顯松動(dòng)，齦（）X線：齲壞陰影至髓腔，牙根尚可,根尖未見明顯陰影。檢查：85頜面大面積齲壞，至牙本質(zhì)深層，探（+）溫度測試同正常牙，叩（）無明顯松動(dòng)，齦（）X線：齲壞陰影近髓腔，牙根尚可，根尖未見明顯陰影。未見明顯齲壞，牙齦未見異常診斷：781乳牙滯留治療計(jì)劃：781拔除處置：征得患兒家長同意后，處理：局麻下，拔除患牙781，棉球壓迫止血 .醫(yī)囑：拔牙術(shù)后注意事項(xiàng)，不適隨診。檢查：16,26,36,46頜面窩溝較深，未見明顯齲壞，正位萌出診斷：深窩溝建議：窩溝封閉處理：征得患兒家長同意后，處理：小毛刷清潔牙面，隔濕吹干，酸蝕30S，流動(dòng)水沖洗15S，更換隔濕棉卷，吹干，涂布窩溝封閉劑，光固化，檢查醫(yī)囑：口腔衛(wèi)生宣教，定期復(fù)查乳牙滯留：主訴：下前牙松動(dòng)數(shù)天/下前牙雙排牙一周現(xiàn)病史：患兒家長代述一周前偶然發(fā)覺患兒下前牙內(nèi)側(cè)新牙萌出，乳牙松動(dòng)未脫落，影響進(jìn)食，現(xiàn)來我院就診既往史：患兒家長代述患兒既往體健，無系統(tǒng)性疾病，無藥物食物過敏史。釉質(zhì)發(fā)育不全（涂氟）：主訴：牙面黃斑發(fā)現(xiàn)數(shù)月現(xiàn)病史：患兒家長代述自患兒萌牙開始，牙面有黃斑，并偶爾有剝脫現(xiàn)象，現(xiàn)來我院就診要求涂氟防齲治療既往史：患兒家長代述患兒既往體健，無系統(tǒng)性疾病，無藥物食物過敏史。調(diào)合，拋光，拍照。牙體及嵌體涂布粘結(jié)劑（義獲嘉涂布硅烷偶聯(lián)劑，熱風(fēng)吹干20s。主訴：復(fù)診戴牙檢查：臨時(shí)貼面固位良好，1323未見明顯異常不適處置：拆除臨時(shí)貼面，拋光牙面，試戴糊劑試戴瓷貼面，患者滿意。導(dǎo)板下臨時(shí)貼面制作，精修拋光，唇側(cè)點(diǎn)酸蝕，流體樹脂粘結(jié)?；颊邔N面蠟型設(shè)計(jì)滿意，交代清楚患牙情況及費(fèi)用，患者知情同意后，行1323貼面方案。診斷：1323錯(cuò)頜畸形（牙列疏松）治療計(jì)劃：正畸；貼面；冠修復(fù)處置：病史采集，拍攝口內(nèi)照及模型制取。前牙深覆合覆蓋，側(cè)方組牙功能合。檢查：1323散在間隙，雙側(cè)牙體及牙齦緣不對稱。無重大外傷及手術(shù)史。貼面修復(fù)主訴：前牙間隙，影響美觀現(xiàn)病史：患者自述前牙間隙，影響美觀自信，來院要求修復(fù)。拍術(shù)后片恰填。%次氯酸鈉+蒸餾水超聲蕩洗根管，810nm激光根管內(nèi)照射消毒，洗必泰沖洗，隔濕，吹干。處置：已向患者交代清楚患牙情況及費(fèi)用，患者知情同意后，21碧蘭麻局部浸潤麻醉，橡皮障隔離，去除腐質(zhì)開髓，揭凈髓頂，機(jī)用鎳鈦銼Protaper系統(tǒng)SX銼開擴(kuò)根管上2/3,10K銼+根管長度測量儀探測根管長度**mm。治療計(jì)劃：根管治療、充填。牙體有疾患，牙髓壞死，有瘺管。無牙齦瘺管2．X示：根尖周透引區(qū)為圓形，邊界清楚。檢查：21冠部未見齲損，牙體色灰黑，冷熱診（—），叩（—），牙齒無松動(dòng)，X線：根尖大面積陰影，圓形，*1cm，周邊有一層骨白線包饒，根尖位于陰影之中。無重大外傷及手術(shù)史。慢性根尖囊腫主訴：左上門牙變色兩年現(xiàn)病史：患者約十余年前外傷傷及左上門牙，未行治療，近兩年發(fā)覺左上門牙色澤轉(zhuǎn)灰，影像美觀，遂來院就診。拍術(shù)后片恰填。%次氯酸鈉+蒸餾水超聲蕩洗根管，810nm激光根管內(nèi)照射消毒，洗必泰沖洗，隔濕，吹干。處置：已向患者交代清楚患牙情況及費(fèi)用，患者知情同意后，11碧蘭麻局部浸潤麻醉，橡皮障隔離，去除腐質(zhì)開髓，揭凈髓頂，機(jī)用鎳鈦銼Protaper系統(tǒng)SX銼開擴(kuò)根管上2/3,10K銼+根管長度測量儀探測根管長度**mm。 開髓后可有黃色清亮液體溢出，涂片鏡檢可見膽固醇結(jié)晶。 X線片顯示：根尖周圓形透影區(qū)周圍被一圓滑清晰的骨白線包繞；（2） 與根尖囊腫鑒別：（1）（2），X線片顯示：根尖周透影區(qū)為圓形，邊界較清楚。診斷：11慢性根尖周膿腫（有瘺型）鑒別診斷：1，檢查：11牙體色灰，唇側(cè)根尖處可見瘺管，捫痛，叩不適，牙穩(wěn)。無藥物食物過敏史，無輸血史，預(yù)防接種隨當(dāng)?shù)兀嘞到y(tǒng)回顧未見明顯異常。既往史：患者自述無高血壓、心臟病、糖尿病病史，無肝炎及結(jié)核等傳染病史及其密切接觸史。近半年期間反復(fù)腫脹。醫(yī)囑：根充后注意事項(xiàng)，一周復(fù)診，不適隨診。根管內(nèi)滴入95%酒精，吸潮紙尖干燥根管，AHplus糊劑+6%大錐度牙膠尖、熱熔牙膠垂直加壓充填，暫封膏+玻璃離子雙封。處置：
公司管理相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號-1