口腔門診病歷書寫制度(參考版)
2024-10-03 21:58本頁面
【正文】 。開具診斷證明、休假證明和重要病情交待，病歷中要有記錄。有創(chuàng)檢查、使用化療藥物（結(jié)核、腫瘤），均應(yīng)讓病人簽屬相關(guān)的知情同意書附在病歷內(nèi)，醫(yī)生在病歷中有相應(yīng)的記錄。復診病歷書寫要求：⑴有就診日期；⑵有患者治療后自覺癥狀的主訴（簡明扼要、重點突出）、治療效果、重要檢查結(jié)果；⑶有病情變化后的查體；有初診陽性體征的復查；⑷有處置、復診時間；⑸有醫(yī)師簽名。醫(yī)師簽字要簽全名。病歷應(yīng)使用藍色（黑色）鋼筆、圓珠筆書寫。2強的松：Prednisone，(片劑：5mg／片)，1～2mg／kg?d，分3次口服。2枸椽酸哌嗪(驅(qū)蛔靈)：Piperazine(／片，／片，糖漿：160mg／m1)。2甘露醇：MannitoI(20％溶液100ml，250ml)，～lg／kg?次，1／2小時內(nèi)靜滴或靜注，必要時4～6小時重復。靜注：～lmg／kg?次，在心電監(jiān)護下20分鐘后可重復用1次。2毛花甙丙(西地蘭)Cedilanid，(針劑；／2m1)飽和量：～／kg，肌注或稀釋后靜注，首次劑量給飽和量的1／2，余量分二次，每4～6小時一次。硫酸阿托品Atropine Sulfate(片劑：／片，針劑：／支，lmg／支)，小兒一般：／kg?次，口服、皮下注射、靜注。1氨茶堿 Aminophylline(／片，／片，／l0ml?支)，小兒一般：4～6mg／kg?次，每日服3～4次。1利血平Reserpine(／片，lmg／lml)，口服：／kg／日，分2～3次口服；／kg／次，～2mg／次。1安定Valium（／片，l0mg／安瓿），～／kg?次，肌注或靜注，注射速度要慢。1制霉菌素(50萬u／片)新生兒：40萬u～80萬u／日 分四次口服 2y：100萬u～200萬u／日 分四次口服。1異煙肼(雷米封)Rimifon，INH(0．1g／片，針劑：0．1g／支)，10～20mg／kg／d．一般清晨一次頓服。復方磺胺甲基異惡唑(復方新諾明)SMZco(兒童片：每片含SMZ 、TMP )，2～5歲：l～2片／次(兒童片)6～12歲：2～4片／次(兒童片)，均為2次／日對磺胺過敏者禁用。小諾霉素(小諾米星)Micronomycin（針劑30mg／ml／支，60mg／2ml／支，80mg／2ml／支），3～4mg／kg?d，2～3次／日。利菌沙(／片，／片，沖劑0．1／包)，20～30mg／kg／d，分3～4次口服。分3～4次口服。用藥前皮試。氨芐青霉素Ampicillin(／瓶，lg／瓶), 50～100mg／kg?d。用藥注意事項及可能副作用應(yīng)向家長說明。門診處方的書寫可用中文、英文、拉丁文，但字跡必須清楚。處理：磺胺二聯(lián)混懸劑 60mll瓶 用法： 每日二次 BM 100ml1瓶用法: 4ml 每日二次醫(yī)生簽名：宋新民三、教師向見習學生介紹門診處方規(guī)則及門診處方的正規(guī)格式。精神、食欲仍好。診斷：急性支氣管炎 處理：青霉素注射液 80萬u6支用法： 80萬 肌注 每日二次(皮試)復方阿斯匹林片 6用法： 發(fā)熱高于39℃時口服。心音有力，未聞及雜音。體查：℃，呼吸20次／分，脈搏92次／分，神清，精神面色好，發(fā)育營養(yǎng)中等。患兒既往體健，家族中無結(jié)核病患者。曾服“止咳糖漿”效果不佳。(八)力求記錄規(guī)范、書寫整潔、簽名應(yīng)清楚。(六)最后寫出診斷和治療意見以及進一步檢查項目。(三)既往史、個人史(包括生產(chǎn)史、喂養(yǎng)史、發(fā)育史、免疫史、生活史)、家族史要求簡單記錄與本次發(fā)病有關(guān)的病史(四)體格檢查記錄順序同完全病歷，但主要記錄陽性體征及有鑒別診斷意義的陰性體征。二、教師講解兒科門診病歷內(nèi)容與要求：(一)填寫病歷首頁各項(包括姓名、性別、年齡、住址、藥物過敏史、日期等)。(五)遇有不合作的家長時，不要爭吵，應(yīng)耐心解釋取得家長的合作。(三)尊敬老師，服從安排。愛護公物，保持整潔。【實習內(nèi)容及方法】一、由教師向?qū)W生介紹兒科門診見習注意事項。【地點】兒科示教室，兒
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