門診病歷書寫規(guī)范(參考版)
2024-10-07 01:02本頁面
【正文】 。1處方用紙符合要求：急診處方淡黃色，普通處方白色，麻醉處方淡紅色，一類精神藥品處方淡紅色，二類精神藥品處方白色。劑量應當使用法定劑量單位。1處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應當與院內(nèi)藥學部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則應當重新登記留樣備案。除特殊情況外，應當注明臨床診斷。麻醉藥品和一類精神藥品處方必須有患者身份證編號（和代辦人姓名、性別、年齡、身份證編號）。開具西藥、中成藥，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。應當填寫患者實足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時要注明體重。字跡清楚，不得涂改；如需修改，應當在修改處簽名并注明修改日期。醫(yī)生書寫處方應當符合下列規(guī)則：患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。如有上級醫(yī)師的政治意見亦應記錄在案。每行寫四味藥，藥物名稱右上角寫特殊煎服法，右下角寫劑量“g”或“克”。（8）方藥：運用成方可寫方名及加減。（6）診斷：含中醫(yī)?。òY）名、證名及西醫(yī)病名。（4）實驗室檢查及特殊檢查結(jié)果。（3）望、聞、切診：與診斷有關(guān)的望、聞、切診的陽性所見，必要的體格檢查等，舌象（舌體、舌質(zhì)、舌苔、舌底脈絡），脈象。第五篇：門診病歷和處方的書寫規(guī)范門診病歷和處方的書寫規(guī)范（需完善）中醫(yī)門診病歷的書寫門診初診病歷（1）主訴：病人最痛苦的主要癥狀或體征及持續(xù)時間。在簽名上蓋名章。臨床用藥詳細記錄用藥名稱、劑量用法等情況，合理用藥，正確用藥。疑難病治療超過療程，應及時請上級醫(yī)師會診并詳細記錄，必要時由會診醫(yī)師填寫會診意見。臨床技術(shù)操作詳細記錄治療過程、治療操作、用藥及手術(shù)、（記錄根管數(shù)目、部位、長度、牙髓狀態(tài)及冠髓情況）。正畸科治療設(shè)計應詳細記錄患者或患兒家長要求、治療目的；活動矯正器設(shè)計圖示、日期、簽名。前提是取得患者或其監(jiān)護人的同意。三次就診仍不能確診應及時請上級醫(yī)師會診，并做出詳細記錄。其他病的診斷。診斷的書寫：診斷依據(jù)充分、診斷名稱正確。正確記錄其他口內(nèi)口外陽性所見或無前述情況的記載。X線片所見：齲、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。咬合 正常、深覆合、深覆蓋、對刃合、反合、鎖合、偏斜。正確記錄牙列缺損所見： 缺損部位、數(shù)目、咬合關(guān)系、余牙健康情況。復診：詳細記錄上次治療后情況及本次檢查所見。前牙覆合、前牙覆蓋、前牙開合、牙列擁擠、錯合畸形、中線、頜體、齒槽座、面部健康情況、關(guān)節(jié)情況、家庭史、診斷、因素機制等，無陽性所見時記錄“－”。按要求填寫口腔一般情況。詳細記錄口腔正畸?？撇v（不含關(guān)節(jié)病正畸外科正畸及牙周病正畸）。復診：詳細記錄上次治療后反應及本次檢查中所見。正確記錄X線片、檢驗、病理等輔助檢查。詳細記錄口腔、頜面、唇舌、頰粘膜情況，淋巴結(jié)表現(xiàn)及全身一般情況。緊急傷員需記錄生命體征（T、P、R、BP）。口腔頜面外傷。四．口腔外科詳細記錄需拔除的主訴牙： 牙齒松動度、齲壞、牙周表現(xiàn)及外傷所見。正確記錄必要的血液檢查、涂片檢查及活體組織病理檢查。三．粘膜專業(yè)正確記錄粘膜組織的病損部位、大小、性質(zhì)、表面及基底情況。正確記錄其他口內(nèi)、口外、修復、正畸科陽性所見或無前述情況的記載。牙周系統(tǒng)治療病人應詳細填寫牙周?？茩z查表： 探診深度、齦退縮、出血指數(shù)、松動、牙石、根分歧
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