門診病歷和處方的書寫規(guī)范(參考版)
2024-11-04 12:47本頁面
【正文】 。醫(yī)囑：，慎起居，飲食宜清淡。總因濕熱邪毒侵入膀胱，蘊(yùn)結(jié)下焦，致膀胱氣化不利，乃成此證。歸納四診所得，本病當(dāng)屬濕熱下注之淋證。雙腎區(qū)有叩擊痛及壓痛，雙下肢無水腫。體格檢查：176。舌體大小適中，活動靈活，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃而膩，舌底脈絡(luò)未見迂曲，脈滑數(shù)。望、聞、切診：神志清楚，精神不振，面色紅。病史：患者訴4天前外出旅游回來，即出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，伴少腹脹、腰痛，每日三次，效果不佳，遂來我院門診就診，現(xiàn)癥見尿頻、尿急、尿痛，腰酸痛，少腹脹，下肢乏力，口干多飲，納差，大便稀。藥方下面寫劑數(shù)、用法、用量頻次、特殊注意事項等。中醫(yī)治療：方：運用成方可寫方名及加減，自擬方可寫自擬方名或標(biāo)示“自擬方”字樣。檢查結(jié)果：必要的檢查結(jié)果，沒有可不填 辯證分析：對病情變化的簡要病機(jī)分析：診斷或更正診斷：含中醫(yī)?。òY）名，證名及西醫(yī)病名診斷。中成藥非藥物療法醫(yī)囑：進(jìn)一步診治建議、護(hù)理、飲食宜忌、不適隨診、復(fù)診建議等。藥：每行寫四味藥，藥物名稱右上角寫特殊煎、服法，右下角寫劑量 “g”可寫“克”。治法：根據(jù)辨證寫出指導(dǎo)用藥的理法。診斷：含中醫(yī)病（癥）名，證名及西醫(yī)病名診斷。實驗室檢查及特殊檢查結(jié)果。舌象（舌體、舌質(zhì)、舌苔、舌底脈絡(luò)）。既往史：必要的、特殊的既往史、藥物食物過敏史等。第五篇：中醫(yī)門診病歷書寫規(guī)范中醫(yī)門診病歷書寫規(guī)范姓名：性別：年齡：科別：＿年＿月＿日（一般信息按門診通用病歷要求填寫）主訴：病人最痛苦的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。1試用期人員開具處方，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、并簽名或加蓋專用簽章后方有效。規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師必須注明過敏實驗以及結(jié)果的判定。（如不能開兩種及以上抗生素）藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏?，每張?zhí)幏讲坏贸^五種，中藥飲片應(yīng)當(dāng)單獨開具處方。沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文來書寫、不能使用自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，不能使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清的用語。字跡清楚，不得涂改，如需要修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。患者一般情況 臨床診斷需要寫清晰,完整,并與病歷記載相一致。醫(yī)師開具處方和藥師調(diào)劑處方應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則。 穩(wěn)定的慢性疾病復(fù)診配藥：可以寫什么病配藥二、處方書寫基本規(guī)范處方是指由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師(以下簡稱醫(yī)師)在診療活動中為患者開具的、由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員(以下簡稱藥師)審核、調(diào)配、核對，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。216。體檢可重點進(jìn)行，復(fù)查上次發(fā)現(xiàn)的陽性體征，并注意新發(fā)現(xiàn)的體征。*同一疾病復(fù)診記錄：主要包括就診時間、科別、病史、必要的體格檢查和輔助檢查、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名。 *醫(yī)師簽名應(yīng)當(dāng)簽全名，書寫工整正規(guī)、字跡清晰。216。對患者拒絕的檢查或治療應(yīng)予以說明，必要時可要求患者簽名。要詳細(xì)記述處理意見，所用藥物要寫明劑型、劑量和用法。216。*初步診斷意見：指醫(yī)師根據(jù)患者病史，體檢結(jié)果，原有檢查結(jié)果，診療經(jīng)過作出的初步判斷，并不是所有的檢查完成并獲得結(jié)果后所作出的判斷。診斷及治療意見：要具體216。陽性體征、必要的陰性體征：要記錄216。現(xiàn)病史：要詳細(xì)216。門（急）診病歷的管理：在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中建立了門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷及其相關(guān)資料由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管，保存期不少于15年；沒有在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由患者負(fù)責(zé)自行保管，復(fù)診時應(yīng)由患者提供。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。第四篇：病歷、處方書寫門診病歷與處方書寫規(guī)范一、門（急）診病歷書寫基本要求
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