西醫(yī)內(nèi)科門診病歷書寫范文(doc)(參考版)
2025-08-08 16:25本頁面
【正文】 。3天前患者在休息時(shí)突然感心前區(qū)不適，脹痛，陣發(fā)性，無放射，持續(xù)時(shí)間幾分鐘，可緩解，伴咳嗽，咳痰，在家服藥(具體不詳)，上述癥狀無緩解，于今日來我院，門診以“冠心病”入院。 冠心病 主述:陣發(fā)性心前區(qū)疼痛，不適1年，加重3天 現(xiàn)病史:1年前患者無明顯誘因，出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，不適，脹痛，持續(xù)時(shí)間幾分鐘，可緩解，心前區(qū)痛，無放射，在我院診斷:“冠心病”，經(jīng)過治療后(具體不詳)，上述癥狀緩解。否認(rèn)有肝炎、結(jié)核等傳染病史?；颊叽舜伟l(fā)病精神、睡眠欠佳，飲食差，二便正常。近一周生氣后復(fù)發(fā)心悸、胸悶癥狀，今日為求系統(tǒng)方便治療，故入我院求治。 冠心病 主訴:反復(fù)心悸、胸悶2年，加重一周。今日為求進(jìn)一步治療，以“高血壓病?級(jí)”收入我科。 高血壓 主 訴 間斷性頭暈頭痛5余年，加重1周 現(xiàn)病史 患者自述近5年來常出現(xiàn)間斷性頭暈、頭痛，伴視物模糊、黑朦及暈厥，無胸痛、胸悶，無惡心、嘔吐等不適癥狀，血壓最高達(dá)180/100mmHg，間斷服用“卡普利、利血平、硝苯地平”等降壓藥物治療，血壓控制在120/80mmHg左右。1， 天前患者進(jìn)食油膩食物后中上腹疼痛再次發(fā)作，為持續(xù)性疼痛，上腹飽脹，伴惡心、胸悶，患者自服“速效救心丸10粒 Tid，嗎丁啉10mg Tid”，病情無緩解，患者為得到進(jìn)一步診治，故今日到我院，門診以“慢性胃炎、冠心病”收入我科?，F(xiàn)病史:40+年前患者無明顯誘因出現(xiàn)中上腹持續(xù)性疼痛，飽脹不適，饑餓時(shí)和餐后加重，無惡心、嘔吐，無嘔血、黑便，無頭昏、頭痛、咳嗽、咳痰、畏寒發(fā)熱等，自行在外服用“胃藥”后緩解，具體用藥不詳。?，以急性胃腸炎收住。自覺全身乏力，納差，頭昏?，F(xiàn)病史 2天前進(jìn)食不潔食物后出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐3次，非噴射性，嘔吐物為為內(nèi)容物，無咖啡樣液體及其他異常，嘔吐后自覺輕松，逐漸出現(xiàn)腹痛，臍周痛，程陣發(fā)性絞痛，腹痛引起腹瀉，腹瀉后腹痛減輕，為黃色不成形稀水樣便。 頸部淋巴結(jié):, 質(zhì)韌，邊界清、活動(dòng)有觸痛?？谘署つっ黠@充血，咽后壁淋巴濾泡紅腫，雙扁桃體1度腫大，表面無膿性分泌物，雙側(cè)梨狀窩清晰。 鼻:外鼻無畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜無充血、腫脹，雙下鼻甲無腫大，鼻腔內(nèi)無新生物及膿性分泌物。體溫不高。 現(xiàn)病史 發(fā)病來無發(fā)熱、頭痛，無張口困難。 頸部淋巴結(jié):, 質(zhì)韌，邊界清、活動(dòng)有觸痛?？谘署つっ黠@充血，雙舌腭弓充血腫脹，雙扁桃體11度腫大，隱窩處可見點(diǎn)狀膿性分泌物，咽后壁淋巴濾泡紅腫。鼻腔黏膜無充血，雙下鼻甲無腫大，鼻腔內(nèi)無新生物及膿性分泌物。 耳:雙耳廓對(duì)稱無畸形，外耳道無紅腫，雙鼓膜完整、標(biāo)志清，乳突無壓痛。 既往史:無“高血壓、糖尿病”史，無“風(fēng)濕性心臟病、腎炎”史，無藥物過敏史。 Imp:慢性咽炎 R: 含片:草珊瑚含片20 / 1 Tid 中藥:冬凌草片100 / 4 Tid 簽名:xxx 急性扁桃體炎 主 訴 發(fā)熱、咽痛伴吞咽痛3天。 喉:會(huì)厭正常，雙室?guī)?duì)稱，雙聲帶無充血腫脹、運(yùn)動(dòng)好。雙扁桃體1度腫大，表面無干酪性分泌物，舌扁桃體增生。 咽:鼻咽黏膜光滑，咽隱窩無新生物。 耳:雙耳廓對(duì)稱無畸形，外耳道無紅腫，雙鼓膜完整、標(biāo)志清，乳突無壓痛。 既往史:無糖尿病、高血壓史，無藥物過敏史，無腫瘤家族史。 現(xiàn)病史 發(fā)病來有時(shí)輕度咽痛、咽部發(fā)干。頸部淋巴結(jié):未及腫大淋巴結(jié)。雙側(cè)梨狀窩清晰?？谘署つぢ猿溲?，咽后壁淋巴濾泡明顯增生，咽側(cè)索肥厚。鼻:外鼻無畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜無充血、腫脹，雙下鼻甲無腫大，鼻腔內(nèi)無新生物及膿性分泌物。 體 檢 一般情況好。無發(fā)熱、頭痛及吞咽困難，進(jìn)食順利。 Imp:急性化膿性上頜竇炎(右) R: 1) 克拉霉素 qd 2) 1, 呋喃西林麻黃素 10ml1/23滴 一日三次 3) tid
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