西醫(yī)內(nèi)科門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)范文(doc)-資料下載頁(yè)
2025-08-05 16:25本頁(yè)面
【正文】 窩無(wú)新生物?？谘署つっ黠@充血，咽后壁淋巴濾泡紅腫，雙扁桃體1度腫大，表面無(wú)膿性分泌物，雙側(cè)梨狀窩清晰。 喉:會(huì)厭正常，雙室?guī)?duì)稱(chēng)，雙聲帶無(wú)充血腫脹、運(yùn)動(dòng)好。 頸部淋巴結(jié):, 質(zhì)韌，邊界清、活動(dòng)有觸痛。 Imp:急性咽炎 R: 含片:草珊瑚含片20 / 1 Tid 抗生素: X 6 / Qd 中藥清熱解毒:雙黃連10支 X 2盒/ 1支 Tid 簽名:xxx 急性胃腸炎主 訴 嘔吐、腹瀉2天，加重伴發(fā)熱1天?，F(xiàn)病史 2天前進(jìn)食不潔食物后出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐3次，非噴射性，嘔吐物為為內(nèi)容物，無(wú)咖啡樣液體及其他異常，嘔吐后自覺(jué)輕松，逐漸出現(xiàn)腹痛，臍周痛，程陣發(fā)性絞痛，腹痛引起腹瀉，腹瀉后腹痛減輕，為黃色不成形稀水樣便。每日3—5次，無(wú)里急后重感，無(wú)粘液、膿血。自覺(jué)全身乏力，納差，頭昏。在村衛(wèi)生室給予輸液1天(具體用藥不詳)，嘔吐較前減輕，腹瀉未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步檢查及治療來(lái)我院。?，以急性胃腸炎收住。發(fā)病以來(lái)，精神食欲差，無(wú)皮膚干燥，無(wú)口感，口渴 慢性胃炎急性發(fā)作 主 訴:反復(fù)中上腹疼痛不適40+年，復(fù)發(fā)加重1，天?，F(xiàn)病史:40+年前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)中上腹持續(xù)性疼痛，飽脹不適，饑餓時(shí)和餐后加重，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)嘔血、黑便，無(wú)頭昏、頭痛、咳嗽、咳痰、畏寒發(fā)熱等，自行在外服用“胃藥”后緩解，具體用藥不詳。以后每因飲食不慎、不節(jié)或無(wú)明顯誘因反復(fù)發(fā)作，不隨精神情緒加重或減輕，或在門(mén)診診治，或自行服用“斯達(dá)舒、胃必治、麗珠得樂(lè)、嗎叮啉”等，病情緩解即停藥，未正規(guī)診治。1， 天前患者進(jìn)食油膩食物后中上腹疼痛再次發(fā)作，為持續(xù)性疼痛，上腹飽脹，伴惡心、胸悶，患者自服“速效救心丸10粒 Tid，嗎丁啉10mg Tid”，病情無(wú)緩解，患者為得到進(jìn)一步診治，故今日到我院，門(mén)診以“慢性胃炎、冠心病”收入我科。此次患病以來(lái)，無(wú)肩背部疼痛，疼痛無(wú)陣發(fā)性加劇、無(wú)轉(zhuǎn)移，無(wú)嘔吐、胸骨后疼痛、呼吸困難、意識(shí)障礙，精神差，進(jìn)食量少，睡眠差，大小便正常。 高血壓 主 訴 間斷性頭暈頭痛5余年，加重1周 現(xiàn)病史 患者自述近5年來(lái)常出現(xiàn)間斷性頭暈、頭痛，伴視物模糊、黑朦及暈厥，無(wú)胸痛、胸悶，無(wú)惡心、嘔吐等不適癥狀，血壓最高達(dá)180/100mmHg，間斷服用“卡普利、利血平、硝苯地平”等降壓藥物治療，血壓控制在120/80mmHg左右。1周前患者再次出現(xiàn)頭暈、頭痛等不適癥狀，不伴胸悶、發(fā)憋、心悸及惡心等癥狀，無(wú)嘔吐物，無(wú)胸痛、放射痛，無(wú)咳嗽、咳痰等不適癥狀，自行服用藥物，癥狀可緩解。今日為求進(jìn)一步治療，以“高血壓病?級(jí)”收入我科?；颊甙l(fā)病以來(lái)，精神、睡眠可，大小便正常。 冠心病 主訴:反復(fù)心悸、胸悶2年，加重一周。 現(xiàn)病史: 患者于2年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)心悸、胸悶癥狀，在巴市醫(yī)院檢查確診為冠心病，確診以來(lái)一直口服消心痛、丹參滴丸等藥物治療，癥狀好轉(zhuǎn)。近一周生氣后復(fù)發(fā)心悸、胸悶癥狀，今日為求系統(tǒng)方便治療，故入我院求治。以“冠心病”收入院?；颊叽舜伟l(fā)病精神、睡眠欠佳，飲食差，二便正常。 既往史:既往冠心病史2年，腰椎間盤(pán)突出3年。否認(rèn)有肝炎、結(jié)核等傳染病史。無(wú)藥物及食物過(guò)敏史，無(wú)外傷、手術(shù)及輸血史。 冠心病 主述:陣發(fā)性心前區(qū)疼痛，不適1年，加重3天 現(xiàn)病史:1年前患者無(wú)明顯誘因，出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，不適，脹痛，持續(xù)時(shí)間幾分鐘，可緩解，心前區(qū)痛，無(wú)放射，在我院診斷:“冠心病”，經(jīng)過(guò)治療后(具體不詳)，上述癥狀緩解。以后患者在勞累時(shí)或者情緒激動(dòng)時(shí)，患者感心前區(qū)不適加重，治療后患者無(wú)心前區(qū)痛。3天前患者在休息時(shí)突然感心前區(qū)不適，脹痛，陣發(fā)性，無(wú)放射，持續(xù)時(shí)間幾分鐘，可緩解，伴咳嗽，咳痰，在家服藥(具體不詳)，上述癥狀無(wú)緩解，于今日來(lái)我院，門(mén)診以“冠心病”入院。 發(fā)病以來(lái)，患者胃納差，二便正常。
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