門診病歷和處方的書寫規(guī)范-資料下載頁
2024-11-04 12:47本頁面
【正文】 ；容量以升(L)、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位（U）。規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師必須注明過敏實驗以及結果的判定。（如開阿莫西林）1開具處方后的空白處劃一斜線來表示處方書寫完畢。1試用期人員開具處方，應當經(jīng)所在醫(yī)療機構有處方權的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、并簽名或加蓋專用簽章后方有效。1醫(yī)師應當按照衛(wèi)生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應用指導原則，開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方。第五篇：中醫(yī)門診病歷書寫規(guī)范中醫(yī)門診病歷書寫規(guī)范姓名：性別：年齡：科別：＿年＿月＿日（一般信息按門診通用病歷要求填寫）主訴：病人最痛苦的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。病史：主癥發(fā)生的時間、病情發(fā)展變化的情況，診治經(jīng)過。既往史：必要的、特殊的既往史、藥物食物過敏史等。體格檢查：（包括望、聞、切診內容）與診斷有關的望、聞、切診的陽性所見，必要的體格檢查等。舌象（舌體、舌質、舌苔、舌底脈絡）。脈象（兩周歲以下小兒需察食指絡脈）。實驗室檢查及特殊檢查結果。辨證分析：歸納四診所得的主癥、陽性體征、舌象、脈象等，扼要分析病位、病因、證候屬性、病機轉化。診斷：含中醫(yī)病（癥）名，證名及西醫(yī)病名診斷。可寫疑似診斷，但門診三次，仍未確診者，應請上級醫(yī)師會診，協(xié)助診斷。治法：根據(jù)辨證寫出指導用藥的理法。中醫(yī)治療：方：運用成方可寫方名及加減，自擬方可寫自擬方名或標示“自擬方”字樣。藥：每行寫四味藥，藥物名稱右上角寫特殊煎、服法，右下角寫劑量 “g”可寫“克”。藥方下面寫劑數(shù)、用法、用量頻次、特殊注意 事項等。中成藥非藥物療法醫(yī)囑：進一步診治建議、護理、飲食宜忌、不適隨診、復診建議等。醫(yī)師簽名（蓋章）：初診記錄中醫(yī)門診復診病歷規(guī)范復診日期：主觀癥狀的變化情況描述：客觀體征的變化情況記錄：包含望、聞、切診內容。檢查結果：必要的檢查結果，沒有可不填 辯證分析：對病情變化的簡要病機分析：診斷或更正診斷：含中醫(yī)?。òY）名，證名及西醫(yī)病名診斷。治法：根據(jù)辨證寫出指導用藥的理法。中醫(yī)治療：方：運用成方可寫方名及加減，自擬方可寫自擬方名或標示“自擬方”字樣。藥：每行寫四味藥，藥物名稱右上角寫特殊煎、服法，右下角寫 劑量“g”可寫“克”。藥方下面寫劑數(shù)、用法、用量頻次、特殊注意事項等。中成藥非藥物療法醫(yī)囑：醫(yī)師簽名（蓋章）：復診記錄范例姓名：劉 性別：女 年齡：29歲科別：內科 時間：1994年2月5日（初診）主訴：尿頻、尿急、尿痛伴腰痛4天。病史：患者訴4天前外出旅游回來，即出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，伴少腹脹、腰痛，每日三次，效果不佳，遂來我院門診就診，現(xiàn)癥見尿頻、尿急、尿痛，腰酸痛，少腹脹，下肢乏力，口干多飲，納差，大便稀。無畏寒、發(fā)熱等癥。望、聞、切診：神志清楚，精神不振，面色紅。語言清晰，呼吸均勻。舌體大小適中，活動靈活，舌質紅，舌苔薄黃而膩，舌底脈絡未見迂曲，脈滑數(shù)。既往史：既往體健，否認藥物食物過敏史。體格檢查：176。C，BP16/10kPa，心肺未見異常。雙腎區(qū)有叩擊痛及壓痛，雙下肢無水腫。實驗室檢查：血常規(guī)：Hb113g/L 109/L 尿常規(guī)：GLU+ PRO+ WBC 0～5個/HP RBC 0～4個/HP辨證分析：患者系外出旅游后，出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛伴腰痛4天，雙腎區(qū)有叩擊痛及壓痛，雙下肢無水腫，舌質紅，舌苔薄黃而膩，脈滑數(shù)。歸納四診所得，本病當屬濕熱下注之淋證。病位在腎及膀胱，病性屬實?？傄驖駸嵝岸厩秩氚螂?，蘊結下焦，致膀胱氣化不利，乃成此證。診斷：中醫(yī)診斷：淋證（濕熱下注）西醫(yī)診斷：急性腎盂腎炎治法：清熱利濕通淋方：八正散加減：藥：木通10g 車前仁20g（包煎）扁蓄10g 滑石20g（包煎）梔子10g瞿麥10g茯苓10g黃柏10g 鳳尾草30g 甘草5g4劑，頭煎加水400ml，水煎20分鐘，取汁200ml，二煎加水300ml，取汁150ml，兩煎混合，日一劑，分二次口服。醫(yī)囑：，慎起居，飲食宜清淡。，忌房事。
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