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2025-07-20 10:00本頁(yè)面
【正文】 6mg tid B1 10mg tid 500 252。g tid %GS 500ml iv drop qd 3天 復(fù)方丹參16ml 10 mg im st ，如明顯影響生活可考慮內(nèi)淋巴囊減壓手術(shù) 簽名：xxx46 外耳道異物主訴 右耳內(nèi)突然劇痛及響動(dòng)10分鐘現(xiàn)病史 10分鐘前，于睡眠中突感右耳內(nèi)有一小蟲(chóng)進(jìn)入，致耳內(nèi)劇痛，響動(dòng)聲大，十分恐懼。無(wú)藥物過(guò)敏史。體檢 右耳道深部可見(jiàn)褐色物，堵塞耳道，鼓膜無(wú)法檢視。用2％酚甘油滴滿耳道至耳道內(nèi)響動(dòng)消失后，取出褐色物，為一蟑螂。鼓膜前下表皮擦傷充血，鼓膜完整。左耳：（－）。47 先天性耳前瘺管主訴 左耳前腫痛3天。現(xiàn)病史 患者自幼發(fā)現(xiàn)左側(cè)耳前小孔，局部無(wú)紅腫及疼痛，無(wú)分泌物溢出，未予處置。于十年前起漸覺(jué)左耳前不適，局部腫痛，自行用水蒸氣熏蒸好轉(zhuǎn)。此后間斷反復(fù)發(fā)作左耳前腫痛，共5次，擠壓局部有分泌物溢出，無(wú)耳道流膿，聽(tīng)力無(wú)減退，不伴發(fā)熱及頭痛，消炎治療（具體不詳）后癥狀緩解。3天前洗頭后左耳前再次出現(xiàn)腫痛，為跳痛，難以忍受，不伴發(fā)燒，頸部無(wú)腫痛?！半p側(cè)扁桃體切除術(shù)”?！捌蕦m產(chǎn)”手術(shù)史。體檢 左耳輪腳前方皮膚紅腫，隆起，有明顯壓痛和波動(dòng)感，其上可見(jiàn)有一個(gè)針尖大小孔，有少量膿性分泌物溢出。外耳道寬潔、無(wú)紅腫，無(wú)異常分泌物，鼓膜完整，光錐等標(biāo)志清楚，無(wú)充血、凹陷、液平。頸淋巴結(jié)未及。右耳（－）鼻、咽、喉（－）48 耵聹栓塞主訴 雙耳聽(tīng)力減退2天現(xiàn)病史 2天前游泳后，出現(xiàn)雙側(cè)耳朵聽(tīng)力減退，但尚能聽(tīng)見(jiàn)對(duì)方談話，聲音較前變小。雙耳堵塞悶脹感。輕度低調(diào)持續(xù)耳鳴。無(wú)耳痛、耳道流膿。無(wú)眩暈。體檢 雙側(cè)耳道被棕黑色塊狀物堵塞，觸之軟。取出雙側(cè)耳道耵聹團(tuán)塊后，見(jiàn)耳道骨部皮膚完整，無(wú)潰爛及上皮堆積。雙耳鼓膜完整。49 食物中毒主訴：聚餐后出現(xiàn)惡心嘔吐、腹痛伴紫紺半小時(shí)。現(xiàn)病史：患者于半小時(shí)前共同聚餐后出現(xiàn)惡心嘔吐？次，嘔出少量胃內(nèi)容物，無(wú)血性物，陣發(fā)性上腹部疼痛，能忍，伴口唇發(fā)紺、頭昏，無(wú)昏迷、抽搐，無(wú)胸悶氣促，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)腹瀉，未經(jīng)治療由救護(hù)車(chē)急送來(lái)院。一同聚餐其它人員有類(lèi)似表現(xiàn)既往史：否認(rèn)心、腦、肺、肝、腎等重大臟器疾病史，否認(rèn)高血壓、糖尿病及食物、藥物過(guò)敏史。查體：，神志清，精神軟，口唇、顏面、四肢末端發(fā)紺，心律齊，未聞及雜音，兩肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，腹平軟，上腹部壓痛（＋，肝脾肋下未及，腸鳴音正常，神經(jīng)系統(tǒng)陰性。初步診斷：食物中毒原因待查：亞硝酸鹽中毒？50 急性胃腸炎嘔吐、腹瀉2天，加重伴發(fā)熱1天。2天前進(jìn)食不潔食物后出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐3次，非噴射性，嘔吐物為為內(nèi)容物，無(wú)咖啡樣液體及其他異常，嘔吐后自覺(jué)輕松，逐漸出現(xiàn)腹痛，臍周痛，程陣發(fā)性絞痛，腹痛引起腹瀉，腹瀉后腹痛減輕，為黃色不成形稀水樣便。每日3—5次，無(wú)里急后重感，無(wú)粘液、膿血。自覺(jué)全身乏力，納差，頭昏。在村衛(wèi)生室給予輸液1天（具體用藥不詳），嘔吐較前減輕，腹瀉未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步檢查及治療來(lái)我院?！妫约毙晕改c炎收住。發(fā)病以來(lái)，精神食欲差，無(wú)皮膚干燥，無(wú)口感，口渴51慢性胃炎急性發(fā)作主訴：反復(fù)中上腹疼痛不適40+年，復(fù)發(fā)加重1＋天?，F(xiàn)病史：40+年前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)中上腹持續(xù)性疼痛，飽脹不適，饑餓時(shí)和餐后加重，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)嘔血、黑便，無(wú)頭昏、頭痛、咳嗽、咳痰、畏寒發(fā)熱等，自行在外服用“胃藥”后緩解，具體用藥不詳；以后每因飲食不慎、不節(jié)或無(wú)明顯誘因反復(fù)發(fā)作，不隨精神情緒加重或減輕，或在門(mén)診診治，或自行服用“斯達(dá)舒、胃必治、麗珠得樂(lè)、嗎叮啉”等，病情緩解即停藥，未正規(guī)診治。1＋天前患者進(jìn)食油膩食物后中上腹疼痛再次發(fā)作，為持續(xù)性疼痛，上腹飽脹，伴惡心、胸悶，患者自服“速效救心丸10粒Tid，嗎丁啉10mgTid”，病情無(wú)緩解，患者為得到進(jìn)一步診治，故今日到我院，門(mén)診以“慢性胃炎、冠心病”收入我科。此次患病以來(lái)，無(wú)肩背部疼痛，疼痛無(wú)陣發(fā)性加劇、無(wú)轉(zhuǎn)移，無(wú)嘔吐、胸骨后疼痛、呼吸困難、意識(shí)障礙，精神差，進(jìn)食量少，睡眠差，大小便正常。52 高血壓間斷性頭暈頭痛5余年，加重1周患者自述近5年來(lái)常出現(xiàn)間斷性頭暈、頭痛，伴視物模糊、黑朦及暈厥，無(wú)胸痛、胸悶，無(wú)惡心、嘔吐等不適癥狀，血壓最高達(dá)180/100mmHg，間斷服用“卡普利、利血平、硝苯地平”等降壓藥物治療，血壓控制在120/80mmHg左右。1周前患者再次出現(xiàn)頭暈、頭痛等不適癥狀，不伴胸悶、發(fā)憋、心悸及惡心等癥狀，無(wú)嘔吐物，無(wú)胸痛、放射痛，無(wú)咳嗽、咳痰等不適癥狀，自行服用藥物，癥狀可緩解。今日為求進(jìn)一步治療，以“高血壓病Ⅲ級(jí)”收入我科?；颊甙l(fā)病以來(lái)，精神、睡眠可，大小便正常。53 冠心病主訴：反復(fù)心悸、胸悶2年，加重一周?，F(xiàn)病史:患者于2年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)心悸、胸悶癥狀，在巴市醫(yī)院檢查確診為冠心病，確診以來(lái)一直口服消心痛、丹參滴丸等藥物治療，癥狀好轉(zhuǎn)。近一周生氣后復(fù)發(fā)心悸、胸悶癥狀，今日為求系統(tǒng)方便治療，故入我院求治。以“冠心病”收入院?；颊叽舜伟l(fā)病精神、睡眠欠佳，飲食差，二便正常。既往史：既往冠心病史2年，腰椎間盤(pán)突出3年。否認(rèn)有肝炎、結(jié)核等傳染病史。無(wú)藥物及食物過(guò)敏史，無(wú)外傷、手術(shù)及輸血史。54 冠心病主述：陣發(fā)性心前區(qū)疼痛，不適1年，加重3天現(xiàn)病史：1年前患者無(wú)明顯誘因，出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，不適，脹痛，持續(xù)時(shí)間幾分鐘，可緩解，心前區(qū)痛，無(wú)放射，在我院診斷：“冠心病”，經(jīng)過(guò)治療后（具體不詳），上述癥狀緩解。以后患者在勞累時(shí)或者情緒激動(dòng)時(shí)，患者感心前區(qū)不適加重，治療后患者無(wú)心前區(qū)痛。3天前患者在休息時(shí)突然感心前區(qū)不適，脹痛，陣發(fā)性，無(wú)放射，持續(xù)時(shí)間幾分鐘，可緩解，伴咳嗽，咳痰，在家服藥（具體不詳），上述癥狀無(wú)緩解，于今日來(lái)我院，門(mén)診以“冠心病”入院。發(fā)病以來(lái)，患者胃納差，二便正常。14
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