門(mén)診病歷及處方書(shū)寫(xiě)1-資料下載頁(yè)
2025-09-28 00:39本頁(yè)面
【正文】 醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。第三條 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。第四條 住院病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門(mén)（急）診病歷和需復(fù)寫(xiě)的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。第五條 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。中醫(yī)術(shù)語(yǔ)的使用依照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。第六條 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線(xiàn)劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。第七條 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。第八條 上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。第九條 因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。第十條 病歷書(shū)寫(xiě)中涉及的診斷，包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷，其中中醫(yī)診斷包括疾病診斷與證候診斷。中醫(yī)治療應(yīng)當(dāng)遵循辨證論治的原則。第十一條 對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書(shū)?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒(méi)有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書(shū)，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。第二章 門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容第十二條 門(mén)（急）診病歷內(nèi)容包括門(mén)診病歷首頁(yè)（門(mén)診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。第十三條 門(mén)（急）診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。門(mén)診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。第十四條 門(mén)（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。第十五條 門(mén)（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。第十六條 搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。對(duì)收入急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)留觀期間的觀察記錄。門(mén)診處方書(shū)寫(xiě)制度：醫(yī)師處方權(quán)科主任提出，主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)科備案，并將本人簽字或印模留樣于有關(guān)科室。2．藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯(cuò)誤應(yīng)通知醫(yī)生更改并蓋章或簽字后再配發(fā)。凡處方不合規(guī)定或簽字不清楚者，藥劑科有權(quán)拒絕配發(fā)。3．有關(guān)毒、麻、限劇藥處方，遵照“毒麻限劇藥管理制度”的規(guī)定及國(guó)家有關(guān)管理麻醉藥品的規(guī)定處理。處方中有相反、相畏或超大劑量的用藥，調(diào)劑室可拒絕調(diào)配，如屬特殊配伍，醫(yī)師需在處方上簽雙名。4．飲片、中成藥（包括劑型改革后的各種新制劑）、西藥三類(lèi)藥品不得同方書(shū)寫(xiě)，飲片處方應(yīng)注明煎法（先煎、后下、包煎、沖服、烊化等）、劑數(shù)、服法和禁忌。藥名要用正品名或慣用藥名，飲片劑量單位用國(guó)家規(guī)定的“克”制。中西藥都要標(biāo)明劑型，數(shù)量一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)。5．一般處方以3－5日量為限，對(duì)于某些慢性病或特殊情況可酌情增加。處方當(dāng)日有效，超過(guò)期限需經(jīng)醫(yī)師更改日期，并重新簽字方可調(diào)配。醫(yī)師不得為自己開(kāi)處方。6．處方規(guī)格應(yīng)包括以下幾項(xiàng)：醫(yī)院全稱(chēng)、病歷號(hào)、年、月、日、科別、姓名、性別、年齡、藥品名稱(chēng)、劑型、規(guī)格及數(shù)量、用藥方法、醫(yī)師、藥價(jià)、調(diào)配人、核對(duì)、發(fā)藥等各類(lèi)人員經(jīng)手處方時(shí)應(yīng)簽字或蓋 章。7．處方內(nèi)容包括藥品名稱(chēng)、規(guī)格及數(shù)量、用藥方法。一般用鋼筆或圓珠筆書(shū)寫(xiě)，字跡要清楚，不得涂改，如有涂改醫(yī)師必須在涂改處簽字或蓋章。8．藥品及制劑名稱(chēng)、使用劑量應(yīng)以《中國(guó)藥典》及衛(wèi)生部（省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳〈局〉）頒發(fā)的藥品標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。9．一般處方須保存2年，到期登記后經(jīng)院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)批準(zhǔn)銷(xiāo)毀。10．對(duì)違反規(guī)定亂開(kāi)處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配，情節(jié)嚴(yán)重者應(yīng)報(bào)告院長(zhǎng)（業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)）、或主管部門(mén)檢查處理。11．對(duì)于國(guó)家規(guī)定的自費(fèi)藥，應(yīng)另立處方或做出標(biāo)志以便區(qū)別。
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