門診病歷及處方書寫1-閱讀頁
2024-10-07 00:39本頁面
【正文】 晰、完整，并與病歷記載相一致。字跡清楚，不得涂改；如需修改，應當在修改處簽名并注明修改日期。應當填寫患者實足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時要注明體重。開具西藥、中成藥，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。麻醉藥品和一類精神藥品處方必須有患者身份證編號（和代辦人姓名、性別、年齡、身份證編號）。除特殊情況外，應當注明臨床診斷。1處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應當與院內(nèi)藥學部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則應當重新登記留樣備案。劑量應當使用法定劑量單位。1處方用紙符合要求：急診處方淡黃色，普通處方白色，麻醉處方淡紅色，一類精神藥品處方淡紅色，二類精神藥品處方白色。第四篇：門診病歷書寫門診病歷書寫范文門（急）診病歷的寫法門（急）診病歷的內(nèi)容主要包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史、病史記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像學資料等。每次就診時，均需寫明科別和年、月、日，記錄內(nèi)容要簡明扼要，重點突出。如需復診，應寫明復診時間、內(nèi)容及再次接診治療醫(yī)師須注意的事項。包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷和處理意見及醫(yī)師簽名。對一時難以確診者，可暫寫明某癥狀待診，如 “發(fā)熱待診（查）”等。對門診搶救無效而死亡者，要記錄搶救經(jīng)過、死亡時間和死亡診斷，并在死亡后6小時內(nèi)完成搶救記錄。（急）診病歷，若需請其他有關科室會診或轉診者，由首診科室接診醫(yī)生在門（急）診病歷上書寫清楚，開好有關的轉診或會診申請單。（急）診病歷，應由帶教老師審閱簽字后方可生效。自1996年7月開始，常于飯前感上腹部隱痛，多因飲食不節(jié)誘致。無發(fā)熱、黃疽、嘔血及黑便史。過去健康，無肝病及胃病史。處理初步診斷腹痛待查、十二指腸潰瘍 醫(yī)師簽名：xxx復診記錄xxx年xx月xx日病史同前。體檢：鞏膜不黃，腹軟，平坦，上腹輕壓痛。診斷度性胃炎處理： 14d 14d 14d第五篇：中醫(yī)科門診病歷處方書寫制度（精選）中醫(yī)門診病歷、處方書寫制度門診病歷書寫制度 ：第一章 基本要求第一條 病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。第三條 病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。第五條 病歷書寫應當使用中文和醫(yī)學術語。中醫(yī)術語的使用依照有關標準、規(guī)范執(zhí)行。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過在本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。第八條 上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。第九條 因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。中醫(yī)治療應當遵循辨證論治的原則?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者被授權的負責人簽字?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。第十三條 門（急）診病歷首頁內(nèi)容應當包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。第十四條 門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。復診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。第十五條 門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。對收入急診觀察室的患者，應當書寫留觀期間的觀察記錄。2．藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯誤應通知醫(yī)生更改并蓋章或簽字后再配發(fā)。3．有關毒、麻、限劇藥處方，遵照“毒麻限劇藥管理制度”的規(guī)定及國家有關管理麻醉藥品的規(guī)定處理。4．飲片、中成藥（包括劑型改革后的各種新制劑）、西藥三類藥品不得同方書寫，飲片處方應注明煎法（先煎、后下、包煎、沖服、烊化等）、劑數(shù)、服法和禁忌。中西藥都要標明劑型，數(shù)量一律用阿拉伯數(shù)字書寫。處方當日有效，超過期限需經(jīng)醫(yī)師更改日期，并重新簽字方可調(diào)配。6．處方規(guī)格應包括以下幾項：醫(yī)院全稱、病歷號、年、月、日、科別、姓名、性別、年齡、藥品名稱、劑型、規(guī)格及數(shù)量、用藥方法、醫(yī)師、藥價、調(diào)配人、核對、發(fā)藥等各類人員經(jīng)手處方時應簽字或蓋 章。一般用鋼筆或圓珠筆書寫，字跡要清楚，不得涂改，如有涂改醫(yī)師必須在涂改處簽字或蓋章。9．一般處方須保存2年，到期登記后經(jīng)院長、副院長批準銷毀。11．對于國家規(guī)定的自費藥，應另立處方或做出標志以
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