中醫(yī)門診病歷書寫模板doc-資料下載頁(yè)
2025-07-17 14:47本頁(yè)面
【正文】 醫(yī)師：楊復(fù)診記錄科別：中醫(yī)科 2017827,9:00問(wèn)診主訴：病史同前?，F(xiàn)病史：患者服上述中藥3劑后，自覺腰部疼痛減輕，不敢活動(dòng)。二便正常。望聞切診形體壯實(shí)，精神一般。舌暗紅苔薄白，脈弦。腰部觸痛不明顯。輔助檢查：同前。辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉(zhuǎn)。前方加活血通絡(luò)土鱉蟲，以增強(qiáng)通絡(luò)之效。診斷： 同前。治法：溫經(jīng)散寒，活血止痛。處方：白芍30克 炙甘草6克 伸筋草10克 川芎12克 乳香10克 沒(méi)藥10克 熟地20克 獨(dú)活12克 桂枝20克 杜仲10克 牛膝20克 土鱉蟲20克 7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。醫(yī)囑：同前。 醫(yī)師：楊十三、疾病名稱：泄瀉 初診記錄姓名：陳 性別：男 年齡：35歲 科別：中醫(yī)科2017823，9:00 問(wèn)診主訴：大便稀塘2年?，F(xiàn)病史：患者2年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)大便稀塘，清晨腹痛即如廁，便排后腹痛即刻緩解，常因進(jìn)食油膩生冷食物而加重。癥狀時(shí)輕時(shí)重。2016年8月在某醫(yī)院做纖維結(jié)腸鏡示：潰瘍性結(jié)腸炎?？滔掳Y：大便次多，一日2～3次，腸鳴即瀉，瀉后痛減，納可，寐安。形體壯實(shí)，精神一般。舌暗紅苔白膩，脈弦。左下腹輕壓痛。輔助檢查：大便常規(guī)未見異常。辯證分析：既往有大便稀塘病史，此次因腹痛腸鳴，瀉后痛減，不敢進(jìn)食油膩生冷，為脾陽(yáng)虛衰，肝脾不和，失于溫運(yùn)所致。診斷： 中醫(yī)診斷：泄瀉 肝脾不和，脾陽(yáng)虛衰 西醫(yī)診斷：潰瘍性結(jié)腸炎 治法：抑肝扶脾，溫脾益氣。處方：黨參20克 茯苓20克 炒白術(shù)20克 炙甘草6克 干姜15克 陳皮15克 防風(fēng)10克 白芍20克 訶子8克 3劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。醫(yī)囑：建議臥床靜養(yǎng)。進(jìn)軟食，忌辛辣刺激之物。 醫(yī)師：楊復(fù)診記錄科別：中醫(yī)科 2017827,9:00問(wèn)診主訴：病史同前?，F(xiàn)病史：患者服上述中藥3劑后，自覺腹部疼痛減輕，便次減少，1～2次/日。望聞切診形體壯實(shí)，精神一般。舌暗紅苔薄白，脈弦。左側(cè)腹部輕壓痛觸痛。輔助檢查：同前。辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉(zhuǎn)。前方加行氣止痛藥物，以增強(qiáng)行氣疏肝之效。診斷： 同前。治法：抑肝扶脾，溫脾益氣。處方：黨參20克 茯苓20克 炒白術(shù)20克 炙甘草6克 干姜15克 陳皮15克 防風(fēng)10克 白芍20克 訶子8克 枳殼8克 元胡8克 7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。醫(yī)囑：同前。 醫(yī)師：楊十四、疾病名稱：痹病 初診記錄姓名：田 性別：女 年齡：35歲 科別：中醫(yī)科2017823，9:00 問(wèn)診主訴：雙手冷痛1年，加重5天。現(xiàn)病史：患者1年前因長(zhǎng)期工作環(huán)境潮濕寒冷出現(xiàn)雙手冷痛，伴麻木，遇冷加重，得溫痛減，雙手指間關(guān)節(jié)僵硬，已晨起為著，活動(dòng)后稍有緩解，自服解熱鎮(zhèn)痛藥物覺有緩解。此后未引起足夠重視。刻下癥：此次患者于5天前，因勞動(dòng)時(shí)汗出，復(fù)浸冷水中，雙手指間關(guān)節(jié)腫脹疼痛，活動(dòng)受限，喜溫喜按。大便正常，小便清長(zhǎng)。望聞切診形體羸弱，精神一般。舌淡紅苔薄白，脈沉細(xì)。雙手掌觸痛。輔助檢查：血沉 56mm/h 類風(fēng)濕因子（+）辯證分析：既往雙手冷痛及著涼病史，此次因汗出入水，復(fù)感寒濕所致，內(nèi)外相引，寒凝經(jīng)脈，不通則痛。診斷： 中醫(yī)診斷：痹病 寒凝經(jīng)脈 西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎治法：溫經(jīng)散寒，活血止痛處方：川烏10克（先煎） 麻黃10克 黃芪30克 白芍30克 炙甘草10克 雞血藤10克 羌活10克 元胡12克 土鱉蟲12克 川椒10克 豨薟草10克 3劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。醫(yī)囑：建議行雙手X線檢查，注意保暖。 醫(yī)師：楊復(fù)診記錄科別：中醫(yī)科 2017827,9:00問(wèn)診主訴：病史同前?，F(xiàn)病史：患者服上述中藥3劑后，自覺雙手冷痛減輕。二便正常。望聞切診形體羸弱，精神一般。舌淡紅苔薄白，脈沉細(xì)。輔助檢查：同前。辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉(zhuǎn)。但雙手冷痛仍在，前方基礎(chǔ)上加乳香、沒(méi)藥，以加重活血止痛效果。診斷： 同前。治法：溫經(jīng)散寒，活血止痛處方：川烏10克（先煎） 麻黃10克 黃芪30克 白芍30克 炙甘草10克 雞血藤10克 羌活10克 元胡12克 土鱉蟲12克 川椒10克 豨薟草10克 乳香8克 沒(méi)藥8克 7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。醫(yī)囑：同前。 醫(yī)師：楊歡迎您的光臨，！希望您提出您寶貴的意見，你的意見是我進(jìn)步的動(dòng)力。贈(zèng)語(yǔ)； 如果我們做與不做都會(huì)有人笑，如果做不好與做得好還會(huì)有人笑，那么我們索性就做得更好，來(lái)給人笑吧！ 現(xiàn)在你不玩命的學(xué)，以后命玩你。我不知道年少輕狂，我只知道勝者為王。不要做金錢、權(quán)利的奴隸；應(yīng)學(xué)會(huì)做“金錢、權(quán)利”的主人。什么時(shí)候離光明最近？那就是你覺得黑暗太黑的時(shí)候。最值得欣賞的風(fēng)景，是自己奮斗的足跡。壓力不是有人比你努力，而是那些比你牛幾倍的人依然比你努力。學(xué)習(xí)參
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