【正文】 細(xì)菌性腹膜炎。根據(jù)①有感染的誘因（腹膜炎）、肝硬化、肝功能受損的基礎(chǔ)，出現(xiàn)精神萎靡、反應(yīng)遲鈍②撲翼樣震顫陽性；③經(jīng)降氨糾正氨基酸失衡治療有效；診斷為肝性腦?。ㄇ膀?qū)期）。給予保肝、利尿、抗生素頭孢曲松4g／日治療15天、糾正電解質(zhì)紊亂，精氨酸，鳥氨酸天門冬氨酸及支持治療，病情好轉(zhuǎn)出院。出院診斷：肝硬化失代償期 乙肝病毒感染肝炎活動(dòng)Childpugh C級(jí) 自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎 肝性腦?。ㄇ膀?qū)期）出院情況：患者精神好，食少，仍有腹脹。查體：T ℃ 神志清楚，鞏膜輕度黃染，心肺無異常。腹平坦，無壓痛，有移動(dòng)性濁音。雙下肢輕度指凹性水腫?；颊哂?jì)算力定向力好，撲翼樣震顫陰性。109/L，中性粒細(xì)胞83%、淋巴細(xì)胞17%；腹水常規(guī)：總細(xì)胞100／L，白細(xì)胞40個(gè)。肝功能：總膽紅素28μmol/L，直接膽紅素20μmol/L，間接膽紅素8μmol/ L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶68U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶21 U/L、白蛋白30 g/L。出院醫(yī)囑：①注意休息，高蛋白、高維生素、低鹽飲食； ② 保持大便通暢；③ g /次 3次/日，舒膽片4片/次 3次/日，氨體舒通40mg 3次/日，雙歧桿菌嗜酸性乳桿菌糞鏈球菌 4片/次 3次/日；④若出現(xiàn)黃疸加深、腹部脹大或腹痛、精神異常及時(shí)就診；⑤建議：經(jīng)濟(jì)條件許可，可用拉米呋定抗病毒治療。主治醫(yī)師審簽 住院醫(yī)師簽名年 月 日 時(shí) 分門診初診病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（試行）書寫項(xiàng)目分值書寫基本要求檢查要點(diǎn)及扣分標(biāo)準(zhǔn)一般項(xiàng)目5門診病歷首頁必須有患者姓名，（病案號(hào)），每次就診要填寫日期，（病情急重者還要填寫時(shí)間，具體到時(shí)、分），科別，性別，年齡（新生兒、嬰兒具體到日、月齡）。缺就診日期（急診缺時(shí)間）扣2分缺患者姓名，科別，（病案號(hào)）扣2分缺性別，年齡扣1分主訴5初診患者必須寫主訴，但不必冠以“主訴”字樣，主訴要簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出。缺主訴扣5分主訴描述欠準(zhǔn)確扣3分現(xiàn)病史20現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、相符；能反映本次疾病起始、演變過程，要求重點(diǎn)突出，層次分明，有必要的鑒別診斷資料。但不必冠以“現(xiàn)病史”字樣。缺現(xiàn)病史，扣20分現(xiàn)病史描述與主訴不相關(guān)，扣10分主要癥狀描述不清，不能反映疾病發(fā)展變化過程，扣6分缺重要的鑒別診斷資料，扣4分既往史和其他病史5重要的或與本病相關(guān)的既往病史，以及藥物過敏史，個(gè)人史，家族史缺既往史，扣5分既往史和其他病史記錄有缺欠，扣3分查體20查體按順序進(jìn)行，先寫一般狀況，要有胸、腹部的檢查記錄；不得遺漏與主訴相關(guān)的常規(guī)檢查；不得遺漏主要部位有鑒別意義的陰性體征；陽性體征描述要規(guī)范；缺查體記錄，扣20分查體記錄不準(zhǔn)確和有遺漏，扣2分/每項(xiàng)陽性體征描述欠規(guī)范，扣2分處理20；：如石膏外固定，激光治療，門診手術(shù)。3..對(duì)進(jìn)行的有創(chuàng)檢查、介入治療、門診手術(shù)患者必須有：①手術(shù)患者知情同意書；②術(shù)前常規(guī)檢查須齊備；③有檢查、治療的操作記錄或手術(shù)記錄。，總劑量及用法；藥品名稱使用通用名稱。：寫清休息時(shí)間及復(fù)診時(shí)間；、病假證明均應(yīng)記錄在病歷上。無處理記錄，扣20分有治療措施無相應(yīng)記錄，扣5分治療措施記錄有重要缺欠，扣2分/每項(xiàng)手術(shù)知情同意書上缺病人或代理人簽名的，扣5分缺術(shù)前常規(guī)檢查扣3分所開輔助檢查缺適應(yīng)癥指標(biāo)，扣5分處方與病歷記錄中的醫(yī)囑不一致，扣1分用藥不合理，不使用通用名稱的，扣3分診斷10診斷要規(guī)范書寫，已明確診斷的要寫出診斷全稱，已明確的臨床病理分型要寫出；不能明確診斷的應(yīng)寫出待查并在待查下面寫出臨床上首先考慮的可能診斷；缺初步診斷，扣10分初步診斷名稱書寫不全，扣3分醫(yī)師簽名10要求醫(yī)師簽出能辨認(rèn)的全名。缺醫(yī)師簽名扣10分有醫(yī)師簽名，但無法辨認(rèn)或未簽全名或簽名被涂改，扣5分病歷書寫5用鋼筆書寫（藍(lán)黑墨水、碳素墨水）也可以用藍(lán)或黑色油水圓珠筆書寫，字跡要清楚、整潔、不涂改。字跡潦草無法辨認(rèn)的，扣2分有重要字段的涂改現(xiàn)象，扣3分評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)說明：，最高不超過本書寫項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)分值。，75分以下（含75分）為不合格病歷。檢查結(jié)果：門診科別 患者姓名 （病案號(hào)） 扣分 得分 質(zhì)控醫(yī)師 門診復(fù)診病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（試行）項(xiàng)目分值書寫基本要求檢查要點(diǎn)及扣分標(biāo)準(zhǔn)一般項(xiàng)目（5分）門診病歷首頁必須有患者姓名，（病案號(hào)），科別，每次就診要求有日期，病情危重者時(shí)間應(yīng)具體到時(shí)、分。缺就診日期和科別，扣3分缺患者姓名，（病案號(hào)），扣2分主訴（5分）同專業(yè)組，診斷明確且此次復(fù)診是的病歷，可在主訴的位置寫：“病史同前”。缺主訴或主訴的位置上缺“病史同前”扣3分主訴描述欠準(zhǔn)確，扣2分現(xiàn)病史（20分）重點(diǎn)記錄經(jīng)過治療后的效果及病情變化情況，未確診病歷有必要的鑒別診斷資料的補(bǔ)充。重點(diǎn)記錄上次就診后病情變化，藥物療效與反應(yīng)及送檢結(jié)果。缺現(xiàn)病史，扣20分現(xiàn)病史未描述治療后的效果及病情變化情況，扣4分缺重要鑒別診斷資料的補(bǔ)充，扣3分查體（10分）記錄根據(jù)病情變化必要的體格檢查。復(fù)查上次曾發(fā)現(xiàn)的陽性體征及有無新的變化。缺必要的體格檢查，扣10分查體記錄不準(zhǔn)確或有遺漏，扣2分/每項(xiàng)陽性體征未按要求進(jìn)行描述，扣2分輔助檢查（10分）將本院所做的各種檢查結(jié)果抄寫在記錄中。對(duì)互認(rèn)的醫(yī)院檢查項(xiàng)目、結(jié)果抄寫在記錄中。對(duì)所做的檢查結(jié)果未抄寫，扣10分對(duì)所做的檢查結(jié)果抄寫不準(zhǔn)確，扣3分處理（20分）：如石膏外固定，激光治療，門診手術(shù)。、介入治療、門診手術(shù)患者必須有：①術(shù)前患者知情同意書；②術(shù)前常規(guī)檢查須齊備；③有檢查、治療的操作記錄或手術(shù)記錄。，總劑量及用法；藥品名稱使用通用名稱。：寫清休息方法及休息時(shí)間及需進(jìn)一步檢查項(xiàng)目。、病假證明均應(yīng)記錄在病歷上。，被邀會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在請(qǐng)求會(huì)診病歷本上填寫所見、診斷、處理意見并簽名。、住院原因或轉(zhuǎn)診摘要。缺處理記錄，扣20分缺有創(chuàng)檢查、介入治療記錄，門診手術(shù)記錄之一者扣10分術(shù)前知情同意書上缺病人簽名的，扣5分缺術(shù)前常規(guī)檢查，扣3分有治療措施無相應(yīng)記錄，扣3分處方與病歷記錄中的醫(yī)囑不一致，扣1分用藥不合理，藥物名稱未使用通用名稱，扣3分所開輔助檢查缺適應(yīng)癥指標(biāo)，扣5分診斷（10分）診斷明確要規(guī)范書寫診斷全稱，已明確的臨床病理分型要寫出；不能明確診斷的應(yīng)寫出待查并在待查下面寫出臨床上首先考慮的可能診斷；診斷無改變者不再填寫。診斷有改變但未寫出，扣10分診斷名稱書寫不全，扣3分三次確診和會(huì)診（5分）若請(qǐng)求他科會(huì)診，應(yīng)將請(qǐng)求目的和本科初步意見填上，若要住院或轉(zhuǎn)診者也要填寫住院原因或轉(zhuǎn)診摘要。如三次不能確診者，由經(jīng)治醫(yī)師提出科內(nèi)會(huì)診，凡請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師的事宜，上級(jí)醫(yī)師的診查過程或指示，均應(yīng)記錄在病歷中。三次未確診者，經(jīng)治醫(yī)師未提出科內(nèi)會(huì)診，扣5分上級(jí)醫(yī)師的診查過程或指示，未記錄在病歷中。扣5分。醫(yī)師簽名（10分）應(yīng)有本院具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師簽出能辨認(rèn)的全名。缺醫(yī)師簽名扣10分簽名無法辨認(rèn)或未簽全名或簽名被涂改，扣5分病歷書寫（5分）用鋼筆書寫（藍(lán)黑墨水、碳素墨水）也可以用藍(lán)或黑色油水圓珠筆書寫，字跡要清楚、整潔、不得涂改。字跡潦草無法辨認(rèn)，扣2分有重要字段的涂改，扣3分評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)說明：，最高不超過本書寫項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)分值。，75分以下（含75分）為不合格病歷。檢查結(jié)果：門診科別 患者姓名 （病案號(hào)） 扣分 得分 質(zhì)控醫(yī)師 寧可累死在路上，也不能閑死在家里！寧可去碰壁，也不能面壁。是狼就要練好牙，是羊就要練好腿。什么是奮斗？奮斗就是每天很難，可一年一年卻越來越容易。不奮斗就是每天都很容易，可一年一年越來越難。能干的人，不在情緒上計(jì)較，只在做事上認(rèn)真；無能的人！不在做事上認(rèn)真，只在情緒上計(jì)較。拼一個(gè)春夏秋冬！贏一個(gè)無悔人生！早安！—————獻(xiàn)給所有努力的人.