【正文】 肺部：兩肺叩清音，肺肝相對(duì)濁音界位于右側(cè)鎖骨中線第五肋間，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。頸無抵抗，氣管居中，甲狀腺不大。頭部及其器官：頭顱無畸形，眼瞼無浮腫，結(jié)膜無蒼白，鞏膜中度黃染，兩側(cè)瞳孔正大等圓，對(duì)光反射靈敏。140/60次/分次/分一弟體健，一兒、一女均健康。個(gè)人史：生于原籍，久居當(dāng)?shù)兀吹竭^血吸蟲病流行區(qū)和牧區(qū)。無胸悶、心慌、氣短。用“氨體舒通”等治療。曾在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院診治未明確診斷，間斷服用“健胃消食片”、“食母生”等治療，腹脹癥狀時(shí)輕時(shí)重?，F(xiàn)病史：患者緣于1年前出現(xiàn)腹脹，以上腹為主，勞累或食用高脂食物尤為明顯，當(dāng)時(shí)無腹痛、腹瀉，燒心反酸。就診于xx市傳染病院, 化驗(yàn)乙肝五項(xiàng)呈“大三陽(yáng)”，診斷為“慢性乙型肝炎肝硬化失代償期”。無發(fā)熱。既往史：既往體健，“無肝炎、結(jié)核、傷寒、瘧疾”等傳染病史；無手術(shù)、外傷及輸血史；無藥物及其他過敏史；預(yù)防接種史不祥，系統(tǒng)回顧無特殊。家族史：父親于60歲去世，死于“肝病”，母親于70歲去世，死于“腦溢血”。淋巴結(jié)：周身淺表淋巴結(jié)無腫大。頸部：頸兩側(cè)對(duì)稱，無頸靜脈怒張及頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)。觸覺兩側(cè)語顫均等，無增強(qiáng)或減弱。肝脾未觸及，腹部叩鼓音，有移動(dòng)性濁音，肝區(qū)、雙腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音減弱（＜3次／分）。神經(jīng)系統(tǒng)：撲翼樣震顫陽(yáng)性。 初步診斷 修正診斷若 1初步診斷為“待診” 主治醫(yī)師簽名2005916肝硬化失代償期乙型肝炎病毒感染 肝炎活動(dòng) 自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎肝性腦病（前驅(qū)期）主治醫(yī)師審簽/住院醫(yī)師簽名╳ ╳ ╳ 醫(yī)院入 院 記 錄（非表格式，僅供參考）患者 xxx，男性，65歲，漢族，已婚，農(nóng)民，xx市xx縣xx村人。 現(xiàn)病史 患者緣于1年前出現(xiàn)腹脹，以上腹為主，勞累或食用高脂食物尤為明顯，當(dāng)時(shí)無腹痛、腹瀉，燒心反酸。就診于xx市傳染病院, 化驗(yàn)乙肝五項(xiàng)呈“大三陽(yáng)”，診斷為“慢性乙型肝炎肝硬化失代償期”。無發(fā)熱。既往史 既往體健，“無肝炎、結(jié)核、傷寒、瘧疾”等傳染病史；無手術(shù)、外傷及輸血史；無藥物及其他過敏史；預(yù)防接種史不祥，系統(tǒng)回顧無特殊。家族史 父親于60歲去世，死于“肝病”，母親于70歲去世，死于“腦溢血”。全身皮膚黃染，有肝掌、頸部及胸部可見數(shù)個(gè)蜘蛛痣。咽無充血，扁桃體不大。雙側(cè)乳房輕度發(fā)育。腹膨隆，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，無腹壁靜脈曲張，全腹輕度壓痛、無反跳痛及肌緊張。雙下肢指凹性水腫。輔 助 檢 查血常規(guī)：血紅蛋白 90g/L，白細(xì)胞 109/L，中性粒細(xì)胞83%，淋巴細(xì)胞27%。③8個(gè)月前在邯鄲市傳染病醫(yī)院化驗(yàn)：乙肝五項(xiàng)“大三陽(yáng)”診斷為“肝硬化失代償期” 治療后癥狀曾減輕。⑥無心源性原因引起的靜脈回流受阻表現(xiàn)：無頸靜脈怒張及頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，心界不大，心音有力，無心包摩擦音及心包叩擊音。 自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎 診斷依據(jù)：①有肝硬化病史；②腹瀉的誘因；腹部壓痛；白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞增高。假性肝性腦病 患者長(zhǎng)期飲食不好，近期有腹瀉，應(yīng)與電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡紊亂引起的精神異常相鑒別。②予內(nèi)科Ⅰ級(jí)護(hù)理。查體；神志清楚，小腦性語言，步態(tài)蹣跚，共濟(jì)失調(diào)，CT及MR提示：右小腦占位性病變。盧ХХ 副主任醫(yī)師：腫瘤體積巨大，與腦干可能有粘連，全切腫瘤有一定困難，必要時(shí)可行大部切除，術(shù)后輔以放療、化療，延緩腫瘤復(fù)發(fā)。耿ХХ 主任醫(yī)師：腫瘤周圍有大血管通過，且腫瘤本身血管豐富，術(shù)中有大出血可能?？傊?，要將手術(shù)的危險(xiǎn)性詳細(xì)與患者親屬交代，以取得患者與親屬的理解與配合。（3）2月前出現(xiàn)腹脹，雙下肢浮腫，當(dāng)?shù)馗共緽超示：肝硬化、腹水。婦科B超：生育年齡大小子宮；兩側(cè)卵巢萎縮。（9）腹部CT示：肝硬化，脾大，門靜脈血栓形成伴門靜脈海綿樣變，門靜脈高壓形成（右卵巢靜脈迂曲擴(kuò)張?jiān)龃窒喈?dāng)下腔靜脈的3～4倍，與腸系膜上靜脈相交通并注入下腔靜脈），建議做盆腔動(dòng)脈造影檢查除外動(dòng)靜脈瘺；膽囊炎、膽囊結(jié)石；盆腔及腹腔積液。從CT影像學(xué)角度看存在肝硬化，但根據(jù)病史，脾大不好用肝硬化解釋。肝膽外科石xx主任醫(yī)師：（1）患者門脈高壓癥、肝硬化診斷明確。（3）血性腹水，腹水CA125明顯增高，應(yīng)考慮婦科腫瘤。盆腔靜脈淤血主要表現(xiàn)宮旁靜脈淤血，患者有腹部和盆底的下墜感，該患者無這方面的癥狀。血管外科畢xx主任醫(yī)師：從CT上看血管表現(xiàn)門腔分流，但仍有脾大，不好解釋；動(dòng)靜脈瘺證據(jù)不足；門脈高壓側(cè)支開放造成血管擴(kuò)張，右側(cè)通路開放比較少見。心血管內(nèi)科崔xx主任醫(yī)師：切脾適應(yīng)癥：①脾亢②食管、胃底靜脈曲張破裂出血。③血、腹水CA125明顯增高，腹膜間皮瘤也可以升高，但從現(xiàn)在CT上看未發(fā)現(xiàn)，從腹水病理間皮細(xì)胞增多但無異常，還不好診斷腹膜間皮瘤，手術(shù)時(shí)可探查。查體：中度昏迷，壓眶時(shí)呈去腦強(qiáng)直狀，雙瞳孔直徑約1㎜，光反應(yīng)消失，CT示：右基底節(jié)出血破入腦室。高ХХ主任醫(yī)師：病人發(fā)病時(shí)間較短，出血量較大，在治療過程中還有繼續(xù)出血的可能。范ХХ主任醫(yī)師：這個(gè)病人起病急，加上較多的合并癥，穿刺引流是比較合適的，可以同時(shí)做腦室引流及血腫腔引流，在CT復(fù)查顯示引流管位置適宜的情況下，可以做適當(dāng)?shù)难[抽吸，以便快速降低顱內(nèi)壓，減輕對(duì)腦干的繼發(fā)損傷。全身皮膚黃染，鞏膜中度黃染，雙側(cè)乳房發(fā)育，心肺檢查未發(fā)現(xiàn)異常。入院診斷：肝硬化失代償期 乙型肝炎病毒感染肝炎活動(dòng)期 自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎 肝性腦病診療經(jīng)過：根據(jù)①有乙型肝炎病毒感染的證據(jù)；乙肝五項(xiàng)“大三陽(yáng)” HBVDNA 5106copes/ml。又根據(jù)①腹水增長(zhǎng)較快，腹部有壓痛：②有引起腹水感染的誘因；（病前有腹瀉史）③腹水常規(guī)：總細(xì)胞滿視野，白細(xì)胞1000／L中性80％單核20％④抗生素治療腹痛消失，腹水減少，診斷為：自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎。出院情況：患者精神好，食少，仍有腹脹?；颊哂?jì)算力定向力好，撲翼樣震顫陰性。主治醫(yī)師簽字： XX 住院醫(yī)師簽字： XXX P： 出 院 記 錄（非表格式）入院時(shí)情況：患者張XX，男性，年齡：65歲，主因腹脹1年，下肢浮腫8個(gè)月，精神萎靡10天入院. 查體：T 37℃ P 76次/分 R 19次/分 Bp 140/60mmHg，神清，反應(yīng)遲鈍，查體合作。撲翼樣震顫陽(yáng)性。診斷：肝硬化失代償期；乙型肝炎病毒感染肝炎活動(dòng)期。出院診斷：肝硬化失代償期 乙肝病毒感染肝炎活動(dòng)Childpugh C級(jí) 自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎 肝性腦?。ㄇ膀?qū)期）出院情況：患者精神好，食少，仍有腹脹。患者計(jì)算力定向力好，撲翼樣震顫陰性。主治醫(yī)師審簽 住院醫(yī)師簽名年 月 日 時(shí) 分門診初診病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（試行）書寫項(xiàng)目分值書寫基本要求檢查要點(diǎn)及扣分標(biāo)準(zhǔn)一般項(xiàng)目5門診病歷首頁(yè)必須有患者姓名，（病案號(hào)），每次就診要填寫日期，（病情急重者還要填寫時(shí)間，具體到時(shí)、分），科別，性別，年齡（新生兒、嬰兒具體到日、月齡）。缺現(xiàn)病史，扣20分現(xiàn)病史描述與主訴不相關(guān)，扣10分主要癥狀描述不清，不能反映疾病發(fā)展變化過程，扣6分缺重要的鑒別診斷資料，扣4分既往史和其他病史5重要的或與本病相關(guān)的既往病史，以及藥物過敏史，個(gè)人史，家族史缺既往史，扣5分既往史和其他病史記錄有缺欠，扣3分查體20查體按順序進(jìn)行，先寫一般狀況，要有胸、腹部的檢查記錄；不得遺漏與主訴相關(guān)的常規(guī)檢查；不得遺漏主要部位有鑒別意義的陰性體征；陽(yáng)性體征描述要規(guī)范；缺查體記錄，扣20分查體記錄不準(zhǔn)確和有遺漏，扣2分/每項(xiàng)陽(yáng)性體征描述欠規(guī)范，扣2分處理20；：如石膏外固定，激光治療，門診手術(shù)。75分以下（含75分）為不合格病歷。重點(diǎn)記錄上次就診后病情變化，藥物療效與反應(yīng)及送檢結(jié)果。對(duì)互認(rèn)的醫(yī)院檢查項(xiàng)目、結(jié)果抄寫在記錄中。：寫清休息方法及休息時(shí)間及需進(jìn)一步檢查項(xiàng)目。如三次不能確診者，由經(jīng)治醫(yī)師提出科內(nèi)會(huì)診，凡請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師的事宜，上級(jí)醫(yī)師的診查過程或指示，均應(yīng)記錄在病歷中。缺醫(yī)師簽名扣10分簽名無法辨認(rèn)或未簽全名或簽名被涂改，扣5分病歷書寫（5分）用鋼筆書寫（藍(lán)黑墨水、碳素墨水）也可以用藍(lán)或黑色油水圓珠筆書寫，字跡要清楚、整潔、不得涂改。是狼就要練好牙，是羊就要練好腿。拼一個(gè)春夏秋冬！贏一個(gè)無悔人生！早安！—————獻(xiàn)給所有努力的人.