【正文】 息。書寫完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師臨床思維能力的基本方法，也是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑。因此，每一位臨床醫(yī)師都應(yīng)該以高度負(fù)責(zé)的敬業(yè)精神，以實事求是的科學(xué)態(tài)度，認(rèn)真寫好每一份病歷?？陀^以病史上來說，應(yīng)當(dāng)盡可能地根據(jù)病人描述的本來意思書寫；從體征上來說，應(yīng)該是醫(yī)師親自檢查所感受到的一切陽性體征和重要的陰性結(jié)果。另外，對于體格檢查，從準(zhǔn)確的角度講，要求技術(shù)熟練、手法準(zhǔn)確到位。完整指臨床在詢問病史時要詳細(xì)，體格檢查時要周全，不可遺漏。打印病歷是應(yīng)當(dāng)按照《病歷書寫基本規(guī)范》的內(nèi)容錄入并及時打印。打印病歷在編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求及時進(jìn)行修改，（而不是等到病人要出院時才打印簽名了事）。規(guī)定了病歷書寫一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。③體格檢查中的“肛門、直腸、外生殖器”不作為必查項目，醫(yī)師可根據(jù)情況決定是否檢查和記錄。其他醫(yī)療機構(gòu)所做的檢查，除需寫明該醫(yī)療機構(gòu)名稱外，還要注明檢查編號（尤其是病理報告）。對其既往史、個人史、月經(jīng)婚育史、家族史的要求同入院記錄。患者出院時在病歷首頁的出院診斷欄填寫相應(yīng)診斷并據(jù)實填寫確診時間即可。再次或多次入院記錄由經(jīng)治的執(zhí)業(yè)醫(yī)師于患者入院24h內(nèi)完成；24h入出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后24h內(nèi)完成，24h入院記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷分析和診療計劃等。病重患者至少2d一次病程記錄；病情穩(wěn)定患者，至少3d一次病程記錄；病情穩(wěn)定的慢性病患者，可5d一次記錄。搶救記錄由參加搶救的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記搶救經(jīng)過，要求記錄參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名和專業(yè)技術(shù)職務(wù)。（實習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師不具備書寫資格）1會診和會診記錄：對會診時間的規(guī)定：常規(guī)會診意見和記錄應(yīng)當(dāng)由參加會議的醫(yī)師在會診單發(fā)出24小時內(nèi)完成；急診會診時應(yīng)會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診單發(fā)出10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后立即完成會診記錄。明確了知情同意書上醫(yī)方、患方簽名的資格和順序。收到報告單的24h內(nèi)按要求分類帖入病歷的“實驗室報告粘貼單”內(nèi)。入院記錄（住院病歷）的書寫內(nèi)容及注意事項 一、一般資料包括姓名、性別、年齡（實足年齡）、民族、婚姻狀況、出生地（寫明省、市、縣）、職業(yè)（寫明職務(wù)、工種）、入院日期、記錄日期、病史陳述者（他人代訴要注明與患者的關(guān)系）。主訴應(yīng)能確切地反映疾病的本質(zhì)，能夠?qū)С龅谝辉\斷。如“發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高2d”。在描述時，盡可能明確，避免使用“數(shù)天”這種含糊不清的概念。（這些內(nèi)容均不能遺漏，而且順序不要顛倒。診療經(jīng)過及結(jié)果：發(fā)病后曾經(jīng)接受的檢查與治療經(jīng)過。與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料均應(yīng)如實記錄。（二）注意事項：現(xiàn)病史是入院記錄的核心部分，內(nèi)容要求全面、完整、系統(tǒng)。與本次疾病雖無緊，但任需要治療的其他疾病。（共72頁）完整病歷（大病歷）還包括系統(tǒng)回顧，9個系統(tǒng)有關(guān)癥狀疾病按順序。如有外傷應(yīng)寫明外傷的部位、程度、診斷和治療結(jié)果都要寫清楚。閉經(jīng)者應(yīng)記錄末次月經(jīng)時間、月經(jīng)量、色澤、性狀、有無痛經(jīng)、血塊、白帶狀況。有無傳染性疾病、遺傳病以及與患者相關(guān)類似的疾病；如已死亡要說明死亡原因和時間。（二）書寫注意事項：體格檢查應(yīng)當(dāng)按系統(tǒng)（從頭到足）順序書寫。陽性體征應(yīng)詳細(xì)記錄，對陰性體征，如呼吸系統(tǒng)一并患者肺部未聽到啰音，肝病患者肋下未捫及肝、臟、脾等檢真實記錄，不能臆斷、漏造。例如在體檢中出現(xiàn)：“進(jìn)食時胸骨后疼痛明顯”，“極度乏力”等等。外科、婦產(chǎn)科、口腔科、眼科、耳鼻喉科、神經(jīng)內(nèi)科，需要寫?？魄闆r。九、輔助檢查（略）十、病歷摘要（略）僅住院病歷（大病歷）才寫病歷摘要，入院記錄可不寫。對暫時診斷明的所謂“待查”的病例，可用其主要癥狀或體征“待查”或“待診”作為“臨時診斷”，但應(yīng)到12個可能性大的診斷于其后。十三、結(jié)束語第四篇：病歷書寫基本規(guī)范血液科病歷書寫基本規(guī)范第一章 基本要求第一條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。計算機打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認(rèn)定后書寫病歷。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。門(急)診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。(三)現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。(六)體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。(九)初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。第十九條再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。(診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對下一步診治措施進(jìn)行分析。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。(五)交(接)班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。(十一)出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。病重(病危)患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點書寫。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名。醫(yī)囑不得涂改。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號(或病案號)、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。第三十四條中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范由國家中醫(yī)藥管理局另行制定。第二條病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。第九條因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明?；颊邿o近親屬的或患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見或醫(yī)師簽名。第十五條搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。住院志的書寫形式可分為：入院記錄、再次或多次入記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。（二）主訴：是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。（四）既往史：是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括：體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)、頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。（九）初步診斷：是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作的診斷。要求及內(nèi)容基本同入院記錄，其特點有：主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再寫本次入院的現(xiàn)病史。內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。（一）首次病程記錄：是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。書寫日常病程記錄時，首先標(biāo)明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病情穩(wěn)定的慢性患者，至少5天記錄一次病程記錄。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。（五）交（接）班記錄：是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。階段小結(jié)的內(nèi)容包括：入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體要求到分鐘。會診意見記錄應(yīng)當(dāng)有會診意見，會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。內(nèi)容包括：術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、記錄者簽名等。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。（十五）術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。第二十六條 特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。第二十八條 死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。醫(yī)囑不得涂改。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。第三十一條 輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結(jié)果的記錄。第三十三條 護(hù)理記錄分為一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄。危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點書寫。第三十五條特殊檢查、特殊治療的含義依照1994年8月29日衛(wèi)生部令第35號《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細(xì)則》第