《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與病歷管理制度》-預(yù)覽頁(yè)
【正文】 此記錄,但需書(shū)寫(xiě)出院記錄。二、門診病歷書(shū)寫(xiě)基本要求及說(shuō)明門診病歷是患者在本院門診就醫(yī)過(guò)程中,醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者診療經(jīng)過(guò)的記錄,包括病史、體格檢查、相關(guān)檢查、診斷及處理意見(jiàn)等記錄。診療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)新過(guò)敏藥物時(shí),應(yīng)增補(bǔ)于藥物過(guò)敏史一欄,且注明時(shí)間并簽名。(三)輔助檢查結(jié)果:記錄患者就診前在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者本醫(yī)療機(jī)構(gòu)已行的檢查,記錄應(yīng)包括醫(yī)院名稱、檢查時(shí)間、項(xiàng)目、檢查編號(hào)(如CT、病理檢查)、結(jié)果、有無(wú)報(bào)告單等。要詳細(xì)記述處理意見(jiàn),所用藥物要寫(xiě)明劑型、劑量和用法。(六)醫(yī)師簽名:應(yīng)當(dāng)簽全名,書(shū)寫(xiě)工整正規(guī)、字跡清晰。(八)護(hù)理文書(shū):護(hù)理記錄有門(急)診病歷續(xù)頁(yè)書(shū)寫(xiě),在記錄時(shí)間后注明“護(hù)理觀察記錄”,只記錄客觀內(nèi)容,觀察護(hù)士簽名。(十一)特殊或者常規(guī)檢查報(bào)告單應(yīng)由接診醫(yī)師按照時(shí)間順序自行或者指導(dǎo)患者粘帖于病歷后面部分。、洗胃、胃腸減壓、氣管插管、氣管切開(kāi)、心臟按摩、輸血、補(bǔ)液、升壓藥、呼吸興奮劑、心內(nèi)注射強(qiáng)心針、呼吸機(jī)、除顫?rùn)C(jī)應(yīng)用等,應(yīng)說(shuō)明采用相應(yīng)措施的理由、療效等。,患者轉(zhuǎn)出急診室后可編號(hào)存檔。,進(jìn)修醫(yī)生,實(shí)習(xí)生必須經(jīng)科主任、帶教老師考核后方可書(shū)寫(xiě)完整住院病歷,上級(jí)醫(yī)生必須對(duì)每一份病歷進(jìn)行審查、修改并簽名,合格后方可歸檔。科主任在進(jìn)行每周一次的查房過(guò)程中,將病歷質(zhì)量作為查房?jī)?nèi)容。(2)二級(jí)質(zhì)控由病案室完成,病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師為責(zé)任人,負(fù)責(zé)對(duì)歸檔病歷的檢查,督促歸檔病歷的返修、上交、統(tǒng)計(jì)、歸檔。,并把病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量納入科室質(zhì)量考評(píng)內(nèi)容,進(jìn)行量化管理。4)病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定內(nèi)容書(shū)寫(xiě),并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。1)嚴(yán)格按照衛(wèi)計(jì)委關(guān)于《電子病歷基本規(guī)范》的要求執(zhí)行并制定相關(guān)電子病歷管理細(xì)則。當(dāng)電子病歷系統(tǒng)更新、升級(jí)時(shí),應(yīng)當(dāng)確保有數(shù)據(jù)的繼承和使用。:1).一級(jí)質(zhì)控:為科級(jí)質(zhì)控,本級(jí)質(zhì)控旨在提高病歷書(shū)寫(xiě)者及所在科室的自控意識(shí),加大自控力度。若每頁(yè)修改達(dá)3處及以上,下級(jí)醫(yī)師應(yīng)重新書(shū)寫(xiě)。內(nèi)、外科系統(tǒng)高年資住院醫(yī)師在晉升中級(jí)職稱當(dāng)年,必須完成60份出院歸檔病歷的質(zhì)控(要求:內(nèi)科系統(tǒng)住院時(shí)間7天,外科系統(tǒng)Ⅱ類及以上手術(shù),非本人書(shū)寫(xiě)的病歷),并提交病歷質(zhì)控報(bào)告。(2)專項(xiàng)檢查:由醫(yī)務(wù)部組織相關(guān)人員每月對(duì)各科室運(yùn)行病歷進(jìn)行質(zhì)控,重點(diǎn)為入院記錄、首次病程錄、三級(jí)醫(yī)師查房記錄、危重病人病情記錄、手術(shù)審批、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程錄、各類診療知情同意談話簽字記錄、會(huì)診記錄、交接班記錄、臨床治療措施及用藥分析(尤其是抗生素合理使用、輔助藥品合理使用)、輔助檢查結(jié)果記錄分析、各級(jí)醫(yī)師修改簽字情況等。3).三級(jí)質(zhì)控:由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)牽頭,醫(yī)務(wù)部組織醫(yī)療質(zhì)量及安全管理委員會(huì)成員。監(jiān)控內(nèi)容主要圍繞醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全為核心,從依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范醫(yī)療行為入手,嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療核心制度。當(dāng)月檢查完畢后,由質(zhì)控小組對(duì)運(yùn)行病歷檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)、提出整改意見(jiàn)。對(duì)有單項(xiàng)否決缺陷的不合格病歷,需進(jìn)行必要重新復(fù)核,復(fù)核后再下結(jié)論,對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題,逐一記錄整理后,再通報(bào)科室相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行組織整改。四、病歷質(zhì)量獎(jiǎng)懲辦法(一)歸檔病歷及運(yùn)行病歷(住院時(shí)間7天或術(shù)后三天以上的運(yùn)行病歷)住院病歷及運(yùn)行病歷(住院時(shí)間7天或術(shù)后三天以上的運(yùn)行病歷)按《住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表》作為評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)二級(jí)以上病歷質(zhì)控檢查,若檢查得分:≥98分每份獎(jiǎng)勵(lì)200元,≥96分每份獎(jiǎng)勵(lì)100元,入院錄書(shū)寫(xiě)者∶經(jīng)治醫(yī)師∶主管醫(yī)師∶∶∶∶。入院錄書(shū)寫(xiě)者∶經(jīng)治醫(yī)師∶主管醫(yī)師∶∶∶∶。出院病歷超過(guò)7個(gè)工作日未上交,扣所在科室500元。內(nèi)、外科系統(tǒng)住院醫(yī)師每年未提交60份出院歸檔病歷質(zhì)控報(bào)告,延期聘任中級(jí)職稱。≤,每份扣100元。—END—
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