病歷書寫基本規(guī)范與病歷管理制度-在線瀏覽
2024-10-03 14:56本頁面
【正文】 手術(shù)科室和非手術(shù)科室住院病歷,系根據(jù)《病歷書定基本規(guī)范》規(guī)定的住院病歷基本內(nèi)容,結(jié)合手術(shù)科室和非手術(shù)科室的特點(diǎn)制定。眉欄中病歷陳述者(姓名)由醫(yī)師填寫,陳述者(簽名)欄系指病史書寫完畢(不包括體恪檢查部分),要求陳述者簽名以認(rèn)同上述病史內(nèi)容無誤?，F(xiàn)病史包括:起病情況:如時(shí)間、緩急、發(fā)病原因和誘因。伴隨癥狀:時(shí)間、部位、性質(zhì)及其主要癥狀的關(guān)系,應(yīng)說明有:全斷意義的陰性癥狀。一般情況:發(fā)病以來的精神、飲食、大小便、睡眠及體重變化等。住院病歷的項(xiàng)目和內(nèi)容要求完整無缺,格式可根據(jù)學(xué)科情況進(jìn)行調(diào)整。如入院后已書寫了住院病歷,不必書寫此記錄,但需書寫出院記錄。3.“死亡原因”要求寫明根據(jù)臨床情況判定的導(dǎo)致死亡的主要疾病和/或并發(fā)癥。二、門診病歷書寫基本要求及說明門診病歷是患者在本院門診就醫(yī)過程中,醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者診療經(jīng)過的記錄,包括病史、體格檢查、相關(guān)檢查、診斷及處理意見等記錄。(一)為了便于病歷書寫,根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》制定首頁格式。診療過程中發(fā)現(xiàn)新過敏藥物時(shí),應(yīng)增補(bǔ)于藥物過敏史一欄,且注明時(shí)間并簽名。(二)急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)具體到分鐘,因搶救急診患者,未能及時(shí)書寫病歷的,有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,并加以注明。(三)輔助檢查結(jié)果:記錄患者就診前在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者本醫(yī)療機(jī)構(gòu)已行的檢查,記錄應(yīng)包括醫(yī)院名稱、檢查時(shí)間、項(xiàng)目、檢查編號(hào)(如CT、病理檢查)、結(jié)果、有無報(bào)告單等。切初,步診斷應(yīng)當(dāng)按規(guī)范書寫診斷病名,原則上不用癥狀代替診斷:若診斷難于肯定,可在病名后加“?”符號(hào),盡量避免用“待查”、“待診”字樣。要詳細(xì)記述處理意見,所用藥物要寫明劑型、劑量和用法。對(duì)患者拒絕的檢查或者治療應(yīng)予以說明,必要時(shí)可要求患者簽名。(六)醫(yī)師簽名:應(yīng)當(dāng)簽全名,書寫工整正規(guī)、字跡清晰。(七)門(急)診病歷續(xù)頁為門(急)診病歷的主要組成部分,與首頁連續(xù)編頁碼(例首頁為第1頁,續(xù)頁應(yīng)注明共多少頁)。(八)護(hù)理文書:護(hù)理記錄有門(急)診病歷續(xù)頁書寫,在記錄時(shí)間后注明“護(hù)理觀察記錄”,只記錄客觀內(nèi)容,觀察護(hù)士簽名。,可能患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療。此單據(jù)由就診科室收存,每月末上繳門診部辦公室存檔備查(保管15年)。(十一)特殊或者常規(guī)檢查報(bào)告單應(yīng)由接診醫(yī)師按照時(shí)間順序自行或者指導(dǎo)患者粘帖于病歷后面部分。搶救記錄應(yīng)包括:搶救段時(shí)期與時(shí)間、病情變化及相應(yīng)的搶救措施、檢查結(jié)果,參與搶救醫(yī)師的意見等。、洗胃、胃腸減壓、氣管插管、氣管切開、心臟按摩、輸血、補(bǔ)液、升壓藥、呼吸興奮劑、心內(nèi)注射強(qiáng)心針、呼吸機(jī)、除顫機(jī)應(yīng)用等,應(yīng)說明采用相應(yīng)措施的理由、療效等。、會(huì)診醫(yī)師等參與搶救醫(yī)師的診治意見及相關(guān)診治意見落實(shí)情況、療效等,會(huì)診醫(yī)師應(yīng)自行書寫會(huì)診搶救意見并簽名。,患者轉(zhuǎn)出急診室后可編號(hào)存檔。記錄醫(yī)師簽全名。,進(jìn)修醫(yī)生,實(shí)習(xí)生必須經(jīng)科主任、帶教老師考核后方可書寫完整住院病歷,上級(jí)醫(yī)生必須對(duì)每一份病歷進(jìn)行審查、修改并簽名,合格后方可歸檔?？浦魅卧谶M(jìn)行每周一次的查房過程中,將病歷質(zhì)量作為查房內(nèi)容。每月進(jìn)行至少一次出院病歷討論。(2)二級(jí)質(zhì)控由病案室完成,病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師為責(zé)任人,負(fù)責(zé)對(duì)歸檔病歷的檢查,督促歸檔病歷的返修、上交、統(tǒng)計(jì)、歸檔。(3)三級(jí)質(zhì)控病案質(zhì)量管理小組完成,病案質(zhì)量管理小組組長為負(fù)責(zé)人。,并把病歷書寫質(zhì)量納入科室質(zhì)量考評(píng)內(nèi)容,進(jìn)行量化管理。2)病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文,通用外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。4)病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定內(nèi)容書寫,并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由本院根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。1)嚴(yán)格按
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