病歷書寫基本規(guī)范與病歷管理制度-wenkub.com
2024-10-03 14:56 本頁(yè)面
【正文】 ≤,每份扣200元。未滿分者扣款金額為所扣分值乘以10。偽造醫(yī)療文書以掩飾錯(cuò)誤,查實(shí)1次扣所在科室1000元。經(jīng)上級(jí)病歷質(zhì)控檢查的病歷,若評(píng)分分值與院級(jí)質(zhì)控分值誤差≥3分,每份扣院級(jí)質(zhì)控醫(yī)師100元。75分且≤80分,每份扣600元。各個(gè)科室應(yīng)及時(shí)將反饋整改意見上報(bào)醫(yī)務(wù)科,對(duì)存在缺陷的病歷均要求及時(shí)整改。醫(yī)務(wù)科將對(duì)問(wèn)題嚴(yán)重的病歷進(jìn)行全院通報(bào),并將結(jié)果報(bào)各分管院長(zhǎng),按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理,將運(yùn)行病歷的檢查情況納入對(duì)科室和科主任的績(jī)效考核。由醫(yī)務(wù)部質(zhì)控小組在醫(yī)務(wù)科主任帶領(lǐng)下至少每月檢查一次,隨機(jī)抽查不低于20%運(yùn)行病歷進(jìn)行檢查,嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》《病歷書寫規(guī)范》、“住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表”的要求。:1)運(yùn)行病歷質(zhì)量監(jiān)控運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要部分,可以及時(shí)了解臨床、醫(yī)技科室的質(zhì)量情況,發(fā)現(xiàn)各個(gè)醫(yī)療環(huán)節(jié)存在的問(wèn)題,及時(shí)進(jìn)行梳理,有效預(yù)防。(3)定向監(jiān)控:由醫(yī)務(wù)部對(duì)各科室新進(jìn)人員、低年資住院醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化病歷書寫定向監(jiān)控。隨機(jī)抽查各科室10~20%的歸檔病歷,其中科室病歷書寫質(zhì)量考核登記本中登記的部份病歷、死亡病例、術(shù)前討論病例、疑難危重討論病例及診斷不明自動(dòng)出院病例為必查。各科室科主任或科室醫(yī)療(病歷)質(zhì)量質(zhì)控小組成員必須對(duì)本科當(dāng)月出院的全部病歷進(jìn)行質(zhì)控,甲級(jí)病歷率必須達(dá)到90%以上,無(wú)丙級(jí)病歷。各級(jí)醫(yī)師要結(jié)合查房、病例討論,對(duì)下級(jí)醫(yī)師所書寫的病歷和各類記錄進(jìn)行經(jīng)常性檢查,發(fā)現(xiàn)不足后要及時(shí)修改。在電子病歷的法律效應(yīng)生效之前以紙質(zhì)病歷為主。打印電子病歷紙質(zhì)版本必須全院統(tǒng)一格式、字體、字號(hào)及排版。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由本院根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。2)病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文,通用外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。(3)三級(jí)質(zhì)控病案質(zhì)量管理小組完成,病案質(zhì)量管理小組組長(zhǎng)為負(fù)責(zé)人。每月進(jìn)行至少一次出院病歷討論。記錄醫(yī)師簽全名。、會(huì)診醫(yī)師等參與搶救醫(yī)師的診治意見及相關(guān)診治意見落實(shí)情況、療效等,會(huì)診醫(yī)師應(yīng)自行書寫會(huì)診搶救意見并簽名。搶救記錄應(yīng)包括:搶救段時(shí)期與時(shí)間、病情變化及相應(yīng)的搶救措施、檢查結(jié)果,參與搶救醫(yī)師的意見等。此單據(jù)由就診科室收存,每月末上繳門診部辦公室存檔備查(保管15年)。,可能患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療。(七)門(急)診病歷續(xù)頁(yè)為門(急)診病歷的主要組成部分,與首頁(yè)連續(xù)編頁(yè)碼(例首頁(yè)為第1頁(yè),續(xù)頁(yè)應(yīng)注明共多少頁(yè))。對(duì)患者拒絕的檢查或者治療應(yīng)予以說(shuō)明,必要時(shí)可要求患者簽名。切初,步診斷應(yīng)當(dāng)按規(guī)范書寫診斷病名,原則上不用癥狀代替診斷:若診斷難于肯定,可在病名后加“?”符號(hào),盡量避免用“待查”、“待診”字樣。(二)急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)具體到分鐘,因搶救急診患者,未能及時(shí)書寫病歷的,有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,并加以注明。(一)為了便于病歷書寫,根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》制定首頁(yè)格式。3.“死亡原因”要求寫明根據(jù)臨床情況判定的導(dǎo)致死亡的主要疾病和/或并發(fā)癥。住院病歷的項(xiàng)目和內(nèi)容要求完整無(wú)缺,格式可根據(jù)學(xué)科情況進(jìn)行調(diào)整。伴隨癥狀:時(shí)間、部位、性質(zhì)及其主要癥狀的關(guān)系,應(yīng)說(shuō)明有:全斷意義的陰性癥狀。眉欄中病歷陳述者(姓名)由醫(yī)師填寫,陳述者(簽名)欄系指病史書寫完畢(不包括體恪檢查部分),要求陳述者簽名以認(rèn)同上述病史內(nèi)容無(wú)誤。(20)護(hù)理記錄單。(16)特殊檢查,治療知情同意書。(12)手術(shù)記錄單。(8)手術(shù)同意書。實(shí)際應(yīng)用時(shí),住院病案裝訂要求采用如下順序:(1)病歷封面:(2)住院病案首頁(yè):(3)出院記錄(死亡記錄)?；炞秩耸俏拿た砂馐钟〈?右手拇指,缺右拇指用左拇指)。對(duì)一般患者至
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