病歷書寫基本規(guī)范與病歷管理制度-wenkub.com
2024-10-03 14:56 本頁面
【正文】 ≤,每份扣200元。未滿分者扣款金額為所扣分值乘以10。偽造醫(yī)療文書以掩飾錯誤,查實1次扣所在科室1000元。經上級病歷質控檢查的病歷,若評分分值與院級質控分值誤差≥3分,每份扣院級質控醫(yī)師100元。75分且≤80分,每份扣600元。各個科室應及時將反饋整改意見上報醫(yī)務科,對存在缺陷的病歷均要求及時整改。醫(yī)務科將對問題嚴重的病歷進行全院通報,并將結果報各分管院長,按醫(yī)院相關規(guī)定進行處理,將運行病歷的檢查情況納入對科室和科主任的績效考核。由醫(yī)務部質控小組在醫(yī)務科主任帶領下至少每月檢查一次,隨機抽查不低于20%運行病歷進行檢查,嚴格按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》《病歷書寫規(guī)范》、“住院病歷質量檢查評分表”的要求。:1)運行病歷質量監(jiān)控運行病歷的實時監(jiān)控是醫(yī)院醫(yī)療質量管理的重要部分,可以及時了解臨床、醫(yī)技科室的質量情況,發(fā)現(xiàn)各個醫(yī)療環(huán)節(jié)存在的問題,及時進行梳理,有效預防。(3)定向監(jiān)控:由醫(yī)務部對各科室新進人員、低年資住院醫(yī)師、輪轉醫(yī)師進行規(guī)范化病歷書寫定向監(jiān)控。隨機抽查各科室10~20%的歸檔病歷,其中科室病歷書寫質量考核登記本中登記的部份病歷、死亡病例、術前討論病例、疑難危重討論病例及診斷不明自動出院病例為必查。各科室科主任或科室醫(yī)療(病歷)質量質控小組成員必須對本科當月出院的全部病歷進行質控,甲級病歷率必須達到90%以上,無丙級病歷。各級醫(yī)師要結合查房、病例討論,對下級醫(yī)師所書寫的病歷和各類記錄進行經常性檢查,發(fā)現(xiàn)不足后要及時修改。在電子病歷的法律效應生效之前以紙質病歷為主。打印電子病歷紙質版本必須全院統(tǒng)一格式、字體、字號及排版。進修醫(yī)務人員由本院根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。2)病歷書寫應當使用中文,通用外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。(3)三級質控病案質量管理小組完成,病案質量管理小組組長為負責人。每月進行至少一次出院病歷討論。記錄醫(yī)師簽全名。、會診醫(yī)師等參與搶救醫(yī)師的診治意見及相關診治意見落實情況、療效等,會診醫(yī)師應自行書寫會診搶救意見并簽名。搶救記錄應包括:搶救段時期與時間、病情變化及相應的搶救措施、檢查結果,參與搶救醫(yī)師的意見等。此單據(jù)由就診科室收存,每月末上繳門診部辦公室存檔備查(保管15年)。,可能患者產生不良后果和危險的檢查和治療。(七)門(急)診病歷續(xù)頁為門(急)診病歷的主要組成部分,與首頁連續(xù)編頁碼(例首頁為第1頁,續(xù)頁應注明共多少頁)。對患者拒絕的檢查或者治療應予以說明,必要時可要求患者簽名。切初,步診斷應當按規(guī)范書寫診斷病名,原則上不用癥狀代替診斷:若診斷難于肯定,可在病名后加“?”符號,盡量避免用“待查”、“待診”字樣。(二)急診病歷書寫就診時間應具體到分鐘,因搶救急診患者,未能及時書寫病歷的,有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據(jù)實補記,并加以注明。(一)為了便于病歷書寫,根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》制定首頁格式。3.“死亡原因”要求寫明根據(jù)臨床情況判定的導致死亡的主要疾病和/或并發(fā)癥。住院病歷的項目和內容要求完整無缺,格式可根據(jù)學科情況進行調整。伴隨癥狀:時間、部位、性質及其主要癥狀的關系,應說明有:全斷意義的陰性癥狀。眉欄中病歷陳述者(姓名)由醫(yī)師填寫,陳述者(簽名)欄系指病史書寫完畢(不包括體恪檢查部分),要求陳述者簽名以認同上述病史內容無誤。(20)護理記錄單。(16)特殊檢查,治療知情同意書。(12)手術記錄單。(8)手術同意書。實際應用時,住院病案裝訂要求采用如下順序:(1)病歷封面:(2)住院病案首頁:(3)出院記錄(死亡記錄)?；炞秩耸俏拿た砂馐钟〈?右手拇指,缺右拇指用左拇指)。對一般患者至
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