【正文】 （2）住院病案管理① 患者住院期間病歷由各科室負(fù)責(zé)保管，病歷應(yīng)保持整潔、排列有序、符合要求，科室應(yīng)對(duì)住院病歷嚴(yán)格管理，嚴(yán)防丟失，不符合規(guī)定或未經(jīng)批準(zhǔn)住院病歷不允許查詢(xún)或者復(fù)印、復(fù)制。（二）病案管理病案信息科工作職責(zé)（1）在科長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范，做好病案科的管理工作，并逐步實(shí)施計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)管理和電子病歷管理；（2）負(fù)責(zé)集中管理全院病案，按時(shí)收取出院（包括死亡）患者的全部病案；對(duì)出院病人病案進(jìn)行整理、查核、登記、編碼、裝訂以及保管；（3）把好病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量初查關(guān)。各職能部門(mén)的病歷檢查結(jié)果報(bào)質(zhì)量管理辦公室，質(zhì)量管理辦公室匯總后向全院通報(bào)，并列為科室管理質(zhì)量的考核內(nèi)容，作為年終考核的必備項(xiàng)目。二、病歷質(zhì)量控制科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控，并指定質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護(hù)士根據(jù)病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）對(duì)全部出科病歷進(jìn)行評(píng)價(jià)，并將評(píng)價(jià)結(jié)果列為各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)考核內(nèi)容，作為晉級(jí)、競(jìng)聘考核的必備項(xiàng)目。1實(shí)習(xí)及試用期醫(yī)務(wù)人員在學(xué)習(xí)期間，輪轉(zhuǎn)的每個(gè)專(zhuān)業(yè)應(yīng)書(shū)寫(xiě)完整大病歷不少于5份，上級(jí)醫(yī)師在全面了解病情基礎(chǔ)上進(jìn)行審查、修改并簽字以示負(fù)責(zé)。1根據(jù)要求實(shí)施知情同意手續(xù)時(shí)應(yīng)由患者本人簽署同意書(shū)，患者不具備完全民事能力或者因病無(wú)法履行簽字時(shí)，由其法定代理人、或者近親屬、關(guān)系人簽字，在其法定代理人、或者近親屬、關(guān)系人無(wú)法到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)及時(shí)簽字的情況下，可通過(guò)電話(huà)等便捷通訊工具與法定代理人或者近親屬、關(guān)系人取得聯(lián)系，征求意見(jiàn)，并根據(jù)其答復(fù)的意愿執(zhí)行。1表格式病歷經(jīng)省衛(wèi)生行政部門(mén)審核批準(zhǔn)實(shí)施。若“初步診斷”與“入院診斷”一致，主治醫(yī)師應(yīng)在“初步診斷”后簽上姓名和時(shí)間；若不一致則在“初步診斷”后寫(xiě)出“更正診斷”并簽上姓名和時(shí)間。疾病診斷名稱(chēng)、編碼依照“國(guó)際疾病分類(lèi)”（ICD10）書(shū)寫(xiě)，手術(shù)操作名稱(chēng)依照ICD9CM3書(shū)寫(xiě)。藥名使用中文書(shū)寫(xiě)，確無(wú)譯名可使用拉丁文或英文書(shū)寫(xiě)，不能用代替性符號(hào)或者縮寫(xiě)，一組藥品不能中英文混寫(xiě)。各項(xiàng)記錄時(shí)間統(tǒng)一使用公歷，按照“年、月、日、時(shí)、分”順序記錄，時(shí)刻統(tǒng)一采用24小時(shí)制式或標(biāo)準(zhǔn)AM、PM。8．新職工入院后，由護(hù)理部對(duì)新職工進(jìn)行有關(guān)護(hù)理文書(shū)知識(shí)的培訓(xùn)。5．各科室成立護(hù)理文書(shū)質(zhì)量控制小組，及時(shí)檢查科室護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正，并做好記錄，嚴(yán)把科室護(hù)理文書(shū)質(zhì)量關(guān)。（四）護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)管理辦法1．嚴(yán)格執(zhí)行山東省衛(wèi)生廳《山東省中醫(yī)院護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本要求與管理》有關(guān)要求。2．病案室質(zhì)控人員負(fù)責(zé)檢查并評(píng)定住院病歷的等級(jí)，將存在問(wèn)題登記到“病案質(zhì)控記錄本”上，并及時(shí)通知責(zé)任人。4．科主任應(yīng)重視病歷質(zhì)量管理，經(jīng)常督促檢查本科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組的工作。質(zhì)控醫(yī)師根據(jù)“住院病歷檢查評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行檢查評(píng)分，確保病歷質(zhì)量合格后，在病歷首頁(yè)“質(zhì)控醫(yī)師”欄簽字。（2）主治醫(yī)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)并檢查住院醫(yī)師的病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，及時(shí)糾正缺陷?？剖覒?yīng)加強(qiáng)病歷形成過(guò)程中的管理，按病歷書(shū)寫(xiě)要求在規(guī)定時(shí)限內(nèi)及時(shí)完成病歷的書(shū)寫(xiě)、打印、簽字等內(nèi)容。2．各科室由主管醫(yī)師對(duì)新入科的實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生、轉(zhuǎn)科醫(yī)師講解病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范和本科室病歷書(shū)寫(xiě)要求。（五）電子病歷應(yīng)符合衛(wèi)生部《電子病歷基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]24號(hào)）文件的相關(guān)要求。主要職責(zé)：1．確立本科室病歷質(zhì)量管理目標(biāo)2．對(duì)本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控3．對(duì)本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查并提出改進(jìn)意見(jiàn)二、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范（一）嚴(yán)格執(zhí)行山東省衛(wèi)生廳《山東省中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》（最新版）的有關(guān)要求。（十一）私自復(fù)印病歷、將病歷交給患者及家屬、或交由患者及家屬帶離醫(yī)院者，一次罰款500元。（七）由于住院部工作人員操作失誤造成病案首頁(yè)中姓名、年齡、住院號(hào)、身份證號(hào)碼等患者信息錯(cuò)誤，導(dǎo)致病案不合格者，每份扣責(zé)任人100元。科室質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士有責(zé)任及時(shí)送交出院病歷，出院病歷未按時(shí)送達(dá)病案室者，每超期一天扣質(zhì)控責(zé)任人各10元。（二）出現(xiàn)乙級(jí)病歷一份，扣質(zhì)控責(zé)任醫(yī)師（一、二線(xiàn)醫(yī)生）或質(zhì)控責(zé)任護(hù)士各壹佰元?！白o(hù)理病案質(zhì)控員”需認(rèn)真登記檢查情況，并每月將檢查結(jié)果匯總后反饋到科室及護(hù)理部。4．醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會(huì)下設(shè)護(hù)理部主任為負(fù)責(zé)人的護(hù)理文書(shū)檢查組，由其每季度對(duì)全院護(hù)理文書(shū)進(jìn)行檢查、督促、總結(jié)、反饋。病歷質(zhì)量管理委員會(huì)每月定期檢查歸檔病歷質(zhì)量。5．醫(yī)院每月定期抽查病歷質(zhì)量，對(duì)檢查存在的缺陷，及時(shí)反饋并按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。值班護(hù)士要檢查護(hù)理相關(guān)病歷內(nèi)容，按規(guī)定排列順序整理病歷，并在病歷首頁(yè)“質(zhì)控護(hù)士”欄簽字，將合格病歷送交病案室。在病歷首頁(yè)簽字時(shí)應(yīng)認(rèn)真檢查整份病歷質(zhì)量。出院病歷應(yīng)由醫(yī)師、質(zhì)控人員、科主任檢查合格后送達(dá)病案室。3．醫(yī)院每年組織12次全院性的病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范講座。三、病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行廣東省病歷書(shū)寫(xiě)與管理規(guī)范中的住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。架上病歷質(zhì)量由主管護(hù)士修改、評(píng)價(jià)，病歷順序由夜班護(hù)士、主管護(hù)士進(jìn)行 整理，護(hù)理病歷滿(mǎn)頁(yè)及時(shí)打?。怀鲈翰v順序整理由辦公班負(fù)責(zé)。各種交接記錄單在交接完成后第一時(shí)間完成，禁止漏項(xiàng)的情況。新生兒大便次數(shù)由助產(chǎn)士17：00統(tǒng)計(jì)｛統(tǒng)計(jì)時(shí)間為：前一天17：00后（不 包括17：00）到當(dāng)日17：00（包括17：00）｝并記錄在新生兒體溫單中，24小 時(shí)無(wú)大小便的情況新生兒護(hù)理單中進(jìn)行記錄。（九）病歷順序有誤第四產(chǎn)程記錄單、新生兒交接記錄單放置順序有誤。2）異常情況無(wú)記錄。（七）護(hù)理記錄單患者護(hù)理記錄單 1）惡露觀察不準(zhǔn)確。第一次記錄羊水情況后，至生產(chǎn)結(jié)束無(wú)羊水情況記錄。孕婦入手術(shù)無(wú)手術(shù)室交接記錄。母嬰同室告知、新生兒交接記錄單存在漏項(xiàng)，無(wú)家屬簽字和病房護(hù)士簽字。書(shū)寫(xiě)記錄時(shí)未頂格。大便次數(shù)不真實(shí)，口服灌腸后的大便次數(shù)記錄不規(guī)范。外科手術(shù)患者加查出凝血、60歲以上患者加查心臟彩超、肺功能等。（6）擇期手術(shù)疾病診斷和鑒別診斷的其它檢查單（如B超、拍片、CT、MRI、胃鏡、氣管鏡等報(bào)告單）。（2）首次病程記錄。（3）急診手術(shù)疾病診斷和鑒別診斷的其它檢查單（如B超、拍片、CT、MRI等報(bào)告單或穿刺檢驗(yàn)報(bào)告單）。將定期、不定期的病歷質(zhì)量檢查分?jǐn)?shù)納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核，與科室獎(jiǎng)金掛鉤。其內(nèi)容包括臨床病歷書(shū)寫(xiě)、護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)、醫(yī)技報(bào)告書(shū)寫(xiě)等。對(duì)存在問(wèn)題的病歷進(jìn)行登記，上報(bào)醫(yī)務(wù)科，通知科室到病案室或醫(yī)務(wù)科修改。保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。復(fù)印工作由病案室負(fù)責(zé)執(zhí)行。再借時(shí)，須歸還后方可。四、甲級(jí)病歷十五個(gè)單項(xiàng)否決主訴表達(dá)嚴(yán)重錯(cuò)誤；診斷嚴(yán)重不規(guī)范或診斷描述錯(cuò)誤入院記錄的主要癥狀、時(shí)間、體檢與首次病程記錄有嚴(yán)重不一致首程：診斷不明或疑似疾病無(wú)鑒別診斷分析