【正文】 凡計(jì)算機(jī)打印的各種報(bào)告單，必須有報(bào)告人親筆簽字。各種報(bào)告單字跡要清楚，字句通順，書(shū)寫(xiě)無(wú)涂改。（六）檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單書(shū)寫(xiě)要求：各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單的內(nèi)容包括受檢人的姓名、性別、年齡、病室、床號(hào)、住院號(hào)、檢查項(xiàng)目名稱、檢驗(yàn)結(jié)果、報(bào)告日期以及報(bào)告單編號(hào)。具備完全民事行為能力的患者，因文化水平低不能完成簽署者，可由他人代寫(xiě)，但患者必須用右手食指在其名字處按紅色印記。（四）中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。患者出院后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成書(shū)寫(xiě)出院記錄。（三）專項(xiàng)記錄書(shū)寫(xiě)要求：手術(shù)患者的病歷必須書(shū)寫(xiě)術(shù)前小結(jié)；患者病情較重、難度較大的中型以上手術(shù)應(yīng)書(shū)寫(xiě)術(shù)前討論，術(shù)前討論由中級(jí)職稱以上的醫(yī)師主持，內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期；急診手術(shù)患者可只寫(xiě)術(shù)前小結(jié)，但必須有中級(jí)職稱以上醫(yī)師查看患者的分析、診斷以及需施行手術(shù)治療指示的記錄。記錄時(shí)，應(yīng)寫(xiě)出查房醫(yī)師的全名和相應(yīng)職稱。大查房和多科會(huì)診時(shí)，由主管醫(yī)師按統(tǒng)一書(shū)寫(xiě)格式要求書(shū)寫(xiě)大查房記錄和多科會(huì)診記錄。上級(jí)醫(yī)師查房后1—2天內(nèi)，應(yīng)檢查審閱查房記錄是否完整、準(zhǔn)確并簽字。自動(dòng)出院者，應(yīng)記錄注明，并有患者或其代理人（委托人）的簽名。（10）與患者委托人（代理人）溝通的主要內(nèi)容以及對(duì)其交待的特殊事項(xiàng)應(yīng)有記錄；手術(shù)患者應(yīng)有與患者或其委托人談話主要內(nèi)容的記錄。（7）胃鏡、纖支鏡、膽道鏡、直腸鏡、膀胱鏡等重要操作后，均應(yīng)有術(shù)后情況記錄。（4）重要治療的名稱、方法、療效及反應(yīng)和重要醫(yī)囑的修改及理由。對(duì)病危、病重患者應(yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，每天至少2次。書(shū)寫(xiě)文件必須符合我院轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科規(guī)定。主治醫(yī)師按《住院時(shí)間超過(guò)30天的患者管理與評(píng)價(jià)制度》要求完成相關(guān)表格填寫(xiě)。病歷書(shū)寫(xiě)完畢其真實(shí)性必須由患者或家屬簽字確認(rèn)。急癥和危重患者入院后，值班醫(yī)師要及時(shí)書(shū)寫(xiě)首次病程記錄，在不妨礙搶救的前提下，盡快完成住院病歷。患者因同一種疾病再次或多次入住本院，應(yīng)寫(xiě)再次或多次入院記錄，要求及特點(diǎn)按《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》（試行）的規(guī)定。（三）危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會(huì)診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。(九)、開(kāi)具診斷證明、休假證明和重要病情交待，病歷中要有記錄。（五）、初診病歷書(shū)寫(xiě)要求： ⑴認(rèn)真逐項(xiàng)書(shū)寫(xiě)首次病歷，不可漏項(xiàng)； ⑵有就診日期； ⑶有患者主訴、病史、查體； ⑷有檢查、初步診斷、處置； ⑸有醫(yī)師簽名。二、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)要求（一）、門(mén)診病人一律建立門(mén)診病歷，患者保管。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒(méi)有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)負(fù)責(zé)人簽字。（七）病歷的每頁(yè)均應(yīng)填寫(xiě)病人姓名、住院號(hào)和頁(yè)碼。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類等名稱填寫(xiě)。力求文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。產(chǎn)科負(fù)責(zé)打證，領(lǐng)取證件及專用章管理均應(yīng)由法人指定的、院辦主管業(yè)務(wù)工作人員專人負(fù)責(zé)。出生醫(yī)學(xué)證明管理制度一、將領(lǐng)取的出生醫(yī)學(xué)證明編號(hào)記錄存檔，還要將簽發(fā)出去的醫(yī)學(xué)證明按規(guī)定統(tǒng)一登記，并有新生兒父母的領(lǐng)證簽名。門(mén)診堅(jiān)持診前教育，墻上衛(wèi)生宣傳資料經(jīng)常更換，衛(wèi)生宣傳欄每月更換一次，并做到有資料可查。在職繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育鼓勵(lì)職工參加在職繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，取得醫(yī)學(xué)文憑并按規(guī)定完成院內(nèi)講課。費(fèi)用按醫(yī)院有關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，定期分析醫(yī)療效率和醫(yī)療質(zhì)量，從中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，改進(jìn)工作。住院部要填寫(xiě)好病案首頁(yè)、出入院登記等，并按時(shí)填報(bào)病員流動(dòng)日?qǐng)?bào)。有計(jì)劃地植草、種樹(shù)，美化環(huán)境。全院道路、公共場(chǎng)所、醫(yī)療及工作用房四周等由行政院領(lǐng)導(dǎo)派清潔工人堅(jiān)持天天掃，保持清潔；職工住宅環(huán)境衛(wèi)生實(shí)行掛牌，做到每棟有負(fù)責(zé)人督導(dǎo)；各科室室內(nèi)衛(wèi)生責(zé)任到人，責(zé)任明確，制度落實(shí)，堅(jiān)持勤打掃，保持干凈無(wú)死角。以滅鼠為中心，科學(xué)除害，降低蚊、蠅、鼠等病媒生物蟲(chóng)害密度。遇有大批財(cái)物遺失或霉?fàn)€，藥品失效、蟲(chóng)蛀時(shí)，除及時(shí)向領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)外，應(yīng)檢查原因，追究責(zé)任。發(fā)生醫(yī)療事故或重大差錯(cuò)，損壞或丟失貴重儀器設(shè)備，貴重藥品，發(fā)現(xiàn)成批藥品變質(zhì)時(shí)；危急病員需要手術(shù)而病員所在單位的領(lǐng)導(dǎo)和親屬不在時(shí)；收治涉及政策法律和有自殺跡象的病員時(shí)；發(fā)生政治問(wèn)題，各種匿名信、匿名電話和行兇破壞跡象時(shí)；工作人員因公出差、院外會(huì)診、參加會(huì)議時(shí)；職工外出進(jìn)修學(xué)習(xí)時(shí)；門(mén)診有關(guān)科室停診時(shí)；病人住院期間自行走失或出現(xiàn)逃賬，有關(guān)科室應(yīng)及時(shí)報(bào)告并采取相應(yīng)措施。院總值班對(duì)每次全院職工大會(huì)、政治、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)做好檢查記錄，不定期檢查責(zé)任制落實(shí)情況。每個(gè)工作人員必須愛(ài)護(hù)公物，嚴(yán)格操作規(guī)程，做到不損公肥私，不把集體財(cái)物居為己有，有私自偷電，不在工作場(chǎng)所用電爐煮食品，不侵占集體利益。工作人員上班時(shí)必須堅(jiān)守崗位，做好本職工作，做到不辦私，不會(huì)客，不聊天，不帶小孩，不在工作場(chǎng)所抽煙、吃飯。四、開(kāi)展藥品、衛(wèi)生材料等購(gòu)、銷、存過(guò)程的審計(jì)，通過(guò)審計(jì)監(jiān)督，加強(qiáng)商品流通領(lǐng)域的管理。為領(lǐng)導(dǎo)加強(qiáng)合法使用人財(cái)物提供決策依據(jù)。六、積極配合勞動(dòng)人事部門(mén)對(duì)大中專畢業(yè)生進(jìn)行“入門(mén)培訓(xùn)”工作。四、崗前教育由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)會(huì)同有關(guān)科室，根據(jù)新進(jìn)人員的具體情況，采取多種形式進(jìn)行，并有記錄可查。崗前教育制度為了加強(qiáng)醫(yī)院新招聘的工作人員上崗前的教育管理工作，提高他們的政治業(yè)務(wù)素質(zhì)，更好地適應(yīng)其工作需要，實(shí)行崗前教育制度。本院醫(yī)師借閱病案，要辦理借閱手續(xù)，閱后按期歸還。病案管理制度醫(yī)院必須建立病案室，并配備病案管理的兼職人員1名。差錯(cuò)事故登記報(bào)告處理制度各科室內(nèi)均應(yīng)建立差錯(cuò)事故登記制度，建立差錯(cuò)事故及醫(yī)療服務(wù)投訴登記本。對(duì)咨詢和所辦事宜屬于自己職責(zé)范圍的，首問(wèn)責(zé)任人應(yīng)認(rèn)真解答，做到一次性解釋清楚，對(duì)能及時(shí)辦理的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)辦妥；對(duì)手續(xù)不全的，應(yīng)一次性告知有關(guān)事項(xiàng)。首問(wèn)負(fù)責(zé)制是指最先受理病人或家屬咨詢的本院職工為第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)解答、引領(lǐng)、處理病人或家屬在醫(yī)院范圍內(nèi)提出的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、辦事程序以及尋醫(yī)問(wèn)藥等各類問(wèn)題，為病 提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。門(mén)診例會(huì)：由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)主持，所有在門(mén)診工作人員參加，每月一次，研究解決醫(yī)療質(zhì)量、工作人員的服務(wù)態(tài)度、急診搶救、病人就診以及門(mén)、急診管理等有關(guān)問(wèn)題，協(xié)調(diào)各科工作?？浦軙?huì)：由科室主任主持，全科人員參加。日頭及床邊交接內(nèi)容包括本班醫(yī)囑執(zhí)行情況，各種處置完成情況，昏迷、癱瘓、一級(jí)護(hù)理等危重病人有無(wú)褥瘡及基礎(chǔ)護(hù)理完成情況，各種導(dǎo)管固定和引流情況等。六、每晨集體交接班，由夜班護(hù)士宣讀晚夜班交班報(bào)告，護(hù)士長(zhǎng)交待有關(guān)事宜及進(jìn)行簡(jiǎn)單工作講評(píng)，時(shí)間不宜超過(guò)15分鐘。四、每班必須按時(shí)交接班，接班者必須提前15分鐘到科室閱讀交班報(bào)告，交接物品。二、當(dāng)班人員應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑和服從護(hù)士長(zhǎng)安排，堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，保證各項(xiàng)治療護(hù)理工作準(zhǔn)確、及時(shí)進(jìn)行。八、每日晨會(huì)，值班醫(yī)師應(yīng)將病員情況重點(diǎn)報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交待危重病員情況及尚待處理的工作。五、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員臨時(shí)情況的處理；對(duì)急診入院病員及時(shí)檢查填寫(xiě)病歷，給予必要的醫(yī)療處置。交接班時(shí)，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，做好床前交接，填好交接班本并雙方簽名。二、臨床科室設(shè)一線值班、二線值班。四、不合格的控制未經(jīng)科主任、護(hù)士長(zhǎng)修改的病歷不能入庫(kù)。質(zhì)控室將審修好的病歷定時(shí)定期送回病案室。住院患者轉(zhuǎn)診需用病案睦，由主治醫(yī)師開(kāi)寫(xiě)診斷證明，摘錄治療過(guò)程，病案概不外借。（2）借閱病案凡丟失1份者，除沒(méi)收押金20元外，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。（5）病案室要按月、季、年排查出院病案歸檔情況，有權(quán)利到臨床科室查詢未歸病案下落。病案交接（1）凡出院病案，誚于患者出院后三天內(nèi)全部回收到病案室。（3）非醫(yī)教人員，不得查閱病案，進(jìn)修醫(yī)師查閱病案，須經(jīng)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)批準(zhǔn)。（6）外單位的檢索查詢，應(yīng)有衛(wèi)生局、公安局的介紹信，并做好登記，原件不得借出。（3）保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。按時(shí)收回出院病案，進(jìn)行整理、裝訂、