【正文】 凡計算機打印的各種報告單，必須有報告人親筆簽字。各種報告單字跡要清楚，字句通順，書寫無涂改。（六）檢驗和檢查報告單書寫要求：各種檢驗和檢查報告單的內容包括受檢人的姓名、性別、年齡、病室、床號、住院號、檢查項目名稱、檢驗結果、報告日期以及報告單編號。具備完全民事行為能力的患者，因文化水平低不能完成簽署者，可由他人代寫，但患者必須用右手食指在其名字處按紅色印記。（四）中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷應包括中醫(yī)、中西醫(yī)結合診斷和治療內容?；颊叱鲈汉?，經治醫(yī)師應在24小時內完成書寫出院記錄。（三）專項記錄書寫要求：手術患者的病歷必須書寫術前小結；患者病情較重、難度較大的中型以上手術應書寫術前討論，術前討論由中級職稱以上的醫(yī)師主持，內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的專業(yè)技術職務、討論日期；急診手術患者可只寫術前小結，但必須有中級職稱以上醫(yī)師查看患者的分析、診斷以及需施行手術治療指示的記錄。記錄時，應寫出查房醫(yī)師的全名和相應職稱。大查房和多科會診時，由主管醫(yī)師按統(tǒng)一書寫格式要求書寫大查房記錄和多科會診記錄。上級醫(yī)師查房后1—2天內，應檢查審閱查房記錄是否完整、準確并簽字。自動出院者，應記錄注明，并有患者或其代理人（委托人）的簽名。（10）與患者委托人（代理人）溝通的主要內容以及對其交待的特殊事項應有記錄；手術患者應有與患者或其委托人談話主要內容的記錄。（7）胃鏡、纖支鏡、膽道鏡、直腸鏡、膀胱鏡等重要操作后，均應有術后情況記錄。（4）重要治療的名稱、方法、療效及反應和重要醫(yī)囑的修改及理由。對病危、病重患者應根據病情變化隨時記錄，每天至少2次。書寫文件必須符合我院轉院轉科規(guī)定。主治醫(yī)師按《住院時間超過30天的患者管理與評價制度》要求完成相關表格填寫。病歷書寫完畢其真實性必須由患者或家屬簽字確認。急癥和危重患者入院后，值班醫(yī)師要及時書寫首次病程記錄，在不妨礙搶救的前提下，盡快完成住院病歷?；颊咭蛲环N疾病再次或多次入住本院，應寫再次或多次入院記錄，要求及特點按《病歷書寫基本規(guī)范》（試行）的規(guī)定。（三）危重疑難的病歷應體現(xiàn)首診負責制，應記錄有關專業(yè)醫(yī)師的會診或轉接等內容。(九)、開具診斷證明、休假證明和重要病情交待，病歷中要有記錄。（五）、初診病歷書寫要求： ⑴認真逐項書寫首次病歷，不可漏項； ⑵有就診日期； ⑶有患者主訴、病史、查體； ⑷有檢查、初步診斷、處置； ⑸有醫(yī)師簽名。二、門診病歷書寫要求（一）、門診病人一律建立門診病歷，患者保管?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者被授權負責人簽字。（七）病歷的每頁均應填寫病人姓名、住院號和頁碼。診斷、手術應按照疾病和手術分類等名稱填寫。力求文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。產科負責打證，領取證件及專用章管理均應由法人指定的、院辦主管業(yè)務工作人員專人負責。出生醫(yī)學證明管理制度一、將領取的出生醫(yī)學證明編號記錄存檔，還要將簽發(fā)出去的醫(yī)學證明按規(guī)定統(tǒng)一登記，并有新生兒父母的領證簽名。門診堅持診前教育，墻上衛(wèi)生宣傳資料經常更換，衛(wèi)生宣傳欄每月更換一次，并做到有資料可查。在職繼續(xù)醫(yī)學教育鼓勵職工參加在職繼續(xù)醫(yī)學教育，取得醫(yī)學文憑并按規(guī)定完成院內講課。費用按醫(yī)院有關文件規(guī)定執(zhí)行。醫(yī)院應根據統(tǒng)計指標，定期分析醫(yī)療效率和醫(yī)療質量，從中總結經驗，發(fā)現(xiàn)問題，改進工作。住院部要填寫好病案首頁、出入院登記等，并按時填報病員流動日報。有計劃地植草、種樹，美化環(huán)境。全院道路、公共場所、醫(yī)療及工作用房四周等由行政院領導派清潔工人堅持天天掃，保持清潔；職工住宅環(huán)境衛(wèi)生實行掛牌，做到每棟有負責人督導；各科室室內衛(wèi)生責任到人，責任明確，制度落實，堅持勤打掃，保持干凈無死角。以滅鼠為中心，科學除害，降低蚊、蠅、鼠等病媒生物蟲害密度。遇有大批財物遺失或霉爛，藥品失效、蟲蛀時，除及時向領導匯報外，應檢查原因，追究責任。發(fā)生醫(yī)療事故或重大差錯，損壞或丟失貴重儀器設備，貴重藥品，發(fā)現(xiàn)成批藥品變質時；危急病員需要手術而病員所在單位的領導和親屬不在時；收治涉及政策法律和有自殺跡象的病員時；發(fā)生政治問題，各種匿名信、匿名電話和行兇破壞跡象時；工作人員因公出差、院外會診、參加會議時；職工外出進修學習時；門診有關科室停診時；病人住院期間自行走失或出現(xiàn)逃賬，有關科室應及時報告并采取相應措施。院總值班對每次全院職工大會、政治、業(yè)務學習做好檢查記錄，不定期檢查責任制落實情況。每個工作人員必須愛護公物，嚴格操作規(guī)程，做到不損公肥私，不把集體財物居為己有，有私自偷電，不在工作場所用電爐煮食品，不侵占集體利益。工作人員上班時必須堅守崗位，做好本職工作，做到不辦私，不會客，不聊天，不帶小孩，不在工作場所抽煙、吃飯。四、開展藥品、衛(wèi)生材料等購、銷、存過程的審計，通過審計監(jiān)督，加強商品流通領域的管理。為領導加強合法使用人財物提供決策依據。六、積極配合勞動人事部門對大中專畢業(yè)生進行“入門培訓”工作。四、崗前教育由業(yè)務院長會同有關科室，根據新進人員的具體情況，采取多種形式進行，并有記錄可查。崗前教育制度為了加強醫(yī)院新招聘的工作人員上崗前的教育管理工作，提高他們的政治業(yè)務素質，更好地適應其工作需要，實行崗前教育制度。本院醫(yī)師借閱病案，要辦理借閱手續(xù)，閱后按期歸還。病案管理制度醫(yī)院必須建立病案室，并配備病案管理的兼職人員1名。差錯事故登記報告處理制度各科室內均應建立差錯事故登記制度，建立差錯事故及醫(yī)療服務投訴登記本。對咨詢和所辦事宜屬于自己職責范圍的，首問責任人應認真解答，做到一次性解釋清楚，對能及時辦理的，應當及時辦妥；對手續(xù)不全的，應一次性告知有關事項。首問負責制是指最先受理病人或家屬咨詢的本院職工為第一責任人，負責解答、引領、處理病人或家屬在醫(yī)院范圍內提出的醫(yī)療服務項目、辦事程序以及尋醫(yī)問藥等各類問題，為病 提供優(yōu)質的服務。門診例會：由業(yè)務院長主持，所有在門診工作人員參加，每月一次，研究解決醫(yī)療質量、工作人員的服務態(tài)度、急診搶救、病人就診以及門、急診管理等有關問題，協(xié)調各科工作?？浦軙河煽剖抑魅沃鞒郑迫藛T參加。日頭及床邊交接內容包括本班醫(yī)囑執(zhí)行情況，各種處置完成情況，昏迷、癱瘓、一級護理等危重病人有無褥瘡及基礎護理完成情況，各種導管固定和引流情況等。六、每晨集體交接班，由夜班護士宣讀晚夜班交班報告，護士長交待有關事宜及進行簡單工作講評，時間不宜超過15分鐘。四、每班必須按時交接班，接班者必須提前15分鐘到科室閱讀交班報告，交接物品。二、當班人員應嚴格遵照醫(yī)囑和服從護士長安排，堅守崗位，履行職責，保證各項治療護理工作準確、及時進行。八、每日晨會，值班醫(yī)師應將病員情況重點報告，并向經治醫(yī)師交待危重病員情況及尚待處理的工作。五、值班醫(yī)師負責各項臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理；對急診入院病員及時檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。交接班時，應巡視病室，了解危重病員情況，做好床前交接，填好交接班本并雙方簽名。二、臨床科室設一線值班、二線值班。四、不合格的控制未經科主任、護士長修改的病歷不能入庫。質控室將審修好的病歷定時定期送回病案室。住院患者轉診需用病案睦，由主治醫(yī)師開寫診斷證明，摘錄治療過程，病案概不外借。（2）借閱病案凡丟失1份者，除沒收押金20元外，按醫(yī)院有關規(guī)定處理。（5）病案室要按月、季、年排查出院病案歸檔情況，有權利到臨床科室查詢未歸病案下落。病案交接（1）凡出院病案，誚于患者出院后三天內全部回收到病案室。（3）非醫(yī)教人員，不得查閱病案，進修醫(yī)師查閱病案，須經業(yè)務院長批準。（6）外單位的檢索查詢，應有衛(wèi)生局、公安局的介紹信，并做好登記，原件不得借出。（3）保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。按時收回出院病案，進行整理、裝訂、