【正文】 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。根據(jù)不同的季節(jié)，不同的節(jié)日下村進(jìn)行議診健教衛(wèi)生宣傳活動(dòng)，提高衛(wèi)生院在老百姓認(rèn)同感。進(jìn)修費(fèi)用學(xué)習(xí)費(fèi)用按醫(yī)院有關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行。醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)，一般包括出入院數(shù)、治愈率、病死率、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、平均住院天數(shù)、病員疾病分類、初診與最后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率、手術(shù)羊后診斷符合率、無菌手術(shù)化膿感染率、手術(shù)并發(fā)癥，以及醫(yī)技科室工作數(shù)量、質(zhì)量等。認(rèn)真抓好衛(wèi)生檢查、競賽、評(píng)比，定期公布檢查結(jié)果。宣傳“除四害、講衛(wèi)生”知識(shí)，教育群眾養(yǎng)成衛(wèi)生習(xí)慣，樹立以衛(wèi)生為光榮，不衛(wèi)生為恥辱的社會(huì)風(fēng)尚。凡重大手術(shù)，首次開展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)和新藥品首次臨訂應(yīng)用時(shí)。工作人員之間，醫(yī)患之間不得發(fā)生爭吵、打架，醫(yī)務(wù)人員不得訓(xùn)斥病人，做到對(duì)病人主動(dòng)、熱情，態(tài)度和藹，言語和氣，解釋耐心，有問必答，不說粗話、臟話。三、大型醫(yī)療儀器的投入和產(chǎn)出，開展社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益審計(jì)、促進(jìn)提高設(shè)備的使用效益。對(duì)其將要從事的工作進(jìn)行介紹，提出具體要求，明確其崗位責(zé)任制。住院病案原則上應(yīng)永久保存，至少保存30年。對(duì)已發(fā)生的事故應(yīng)嚴(yán)肅處理。首問責(zé)任人對(duì)詢問者要熱情接待，做到文明禮貌、熱情大方、使用文明用語，禁用服務(wù)忌語。每月一次，總結(jié)上月護(hù)理工作，布置本月護(hù)理工作。八、書面交班按《護(hù)理病歷書寫規(guī)范》的要求書寫。遇重大問題及時(shí)向護(hù)士長和總值班匯報(bào)。護(hù)理人員邀請時(shí)應(yīng)立即前往診視，如有事暫時(shí)離開時(shí)，必須向值班護(hù)士說明去向。接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。病歷質(zhì)量查房結(jié)果納入醫(yī)政工作質(zhì)量檢查內(nèi)容。（4）患者在門診需要參閱住院病案時(shí)，由門診醫(yī)師到病案室查閱。（4）凡丟失1份病案者，當(dāng)事人賠償人民幣1000元，丟失重要病歷者，除罰款外同時(shí)給予紀(jì)律處分。（2）提供科研分析用的病案，應(yīng)在病案室內(nèi)閱畢歸檔，必須借出時(shí)經(jīng)業(yè)務(wù)院長批準(zhǔn)。借用病案時(shí)，由病案管理人員負(fù)責(zé)提供和歸檔。二、職責(zé)：經(jīng)常檢查病歷的書寫情況，提出改進(jìn)意見，提高病歷書寫質(zhì)量。1出院（包括轉(zhuǎn)院）病歷應(yīng)于患者出院后48小時(shí)內(nèi)完成，在逐項(xiàng)認(rèn)真填寫病歷首頁后，主治醫(yī)師、科主任審查簽名后方可歸檔。病案中術(shù)前談話簽字、重要內(nèi)容的談話簽字，以及出院診斷證明書簽字，必須由本院醫(yī)師承擔(dān)。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。凡施行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間。(四)住院病歷的書寫要求：并在病歷上寫明住院的新人院病員必須填寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家庭史、個(gè)人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見等，由醫(yī)師書寫簽字。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號(hào)室填寫。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。,必須于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析,提出診療措施,并記于病程記錄內(nèi)。,由醫(yī)師簽寫住院證,并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。(三)、門診病歷的書寫要求:。死亡病歷討 論也應(yīng)做詳細(xì)記錄。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。⑺病程記錄（病程日歷）包括病情變化、檢查所見、鑒別診 斷、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見、治療過程和效果。三、病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可 以例外。各科的病歷書寫，必須嚴(yán)格地按照衛(wèi)生部、國家中醫(yī)管理局下達(dá)的《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范》所規(guī) 定的要求和內(nèi)容書寫。⑹病員入院后，必須 24 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措 施，并記于病程記錄內(nèi)。⑽凡移交病員均需由交班醫(yī)師寫出交班小結(jié)于病程記錄內(nèi)。凡做病 理解剖的病員應(yīng)有詳細(xì)的病歷解剖記錄及病理診斷。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。、診斷和處理意見并簽字。、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員,經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄,主治醫(yī)師審查簽字。(三)門診病歷的書寫要求：要簡明扼要。門診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診病員負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。病程記錄(病程日志)包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。在首頁翻頁特殊治療一欄處注明化療內(nèi)容。轉(zhuǎn)科患者要求轉(zhuǎn)出科室與“轉(zhuǎn)科記錄”（轉(zhuǎn)出記錄），轉(zhuǎn)入科室寫“轉(zhuǎn)入記錄”，外院轉(zhuǎn)入本院的患者按新入院患者辦理，主管醫(yī)師換班時(shí)要寫“交班記錄”，接班醫(yī)師寫“接班記錄”。病案管理工作制度一、適用范圍：病案的訂正、歸檔、借閱、登記、保存。（2）住院病案不外借。病案供應(yīng)（1）患者看門診需要參閱住院病案時(shí)，由門診醫(yī)師到病案室查閱。（3）病案室將出院病案登記后交質(zhì)控室審修，質(zhì)控室審修完畢后送回病案室，交接時(shí)須辦理簽字手續(xù)。進(jìn)修醫(yī)師查閱病案，憑科主任批準(zhǔn)證明，但不得借出病案室。（3）質(zhì)控室堅(jiān)持每周進(jìn)行病歷或報(bào)告單質(zhì)量查房，每次查若干個(gè)科室，針對(duì)平常病歷書寫中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，采取提問和隨機(jī)抽查病歷（或圖片及報(bào)告單）形式，指出存在的病歷（報(bào)告）缺陷，指導(dǎo)科室人員病歷（報(bào)告）書寫，以提高病歷質(zhì)量。三、值班醫(yī)師必須在上班前30分鐘到達(dá)科室。七、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。三、嚴(yán)格按分級(jí)護(hù)理要求巡視病人，發(fā)現(xiàn)病情變化在職責(zé)范圍內(nèi)給予處置，并應(yīng)向值班醫(yī)生反映。七、中午班口頭及床邊交接，其他各班均要求書面、口頭、床邊交接。護(hù)理工作例會(huì)：由護(hù)士長主持，全體護(hù)士參加。凡是接待來院就診人員及陪護(hù)人員的第一人為首問責(zé)任人。發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)或醫(yī)療事故后應(yīng)立即組織搶救，并報(bào)告業(yè)務(wù)院長，對(duì)重大事故，做好善后工作。院外醫(yī)療單位一般不予外借，必要時(shí)，需持有介紹信，經(jīng)業(yè)務(wù)院長批準(zhǔn)，可以摘錄復(fù)印病史。學(xué)習(xí)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范。在審計(jì)時(shí)，要參照財(cái)政政策標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院內(nèi)部的定額目標(biāo)管理，并結(jié)合社會(huì)調(diào)查，開展審計(jì)工作。嚴(yán)格請銷假制度，不得捎口信請假和擅自超假，否則作曠工論處。請示報(bào)告制度凡下列情況，必須及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)或縣衛(wèi)生局請求或報(bào)告：嚴(yán)重工傷，重大交通事故，大批中毒，甲類傳染病及必須動(dòng)員全院力量推進(jìn)病員時(shí)。成立愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)委員會(huì)或領(lǐng)導(dǎo)小組，每年至少開會(huì)四次。堅(jiān)持突擊與下經(jīng)常清掃相結(jié)合，建立每日清掃和每周大清掃的衛(wèi)生制度，節(jié)假日大搞突擊衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)。醫(yī)技科室應(yīng)做好接診、各項(xiàng)工作的數(shù)量和質(zhì)量登記。進(jìn)修培訓(xùn)人員按規(guī)定接受上級(jí)醫(yī)院的業(yè)務(wù)培訓(xùn)與考試，回院后必須進(jìn)行院內(nèi)講課?！洞蟊娦l(wèi)生報(bào)》堅(jiān)持訂閱到病房，并經(jīng)常組織讀報(bào)活動(dòng)。第五篇：病歷書寫制度病歷書寫制度一、病歷書寫的一般要求：（一）病歷書寫要認(rèn)真執(zhí)行衛(wèi)生部制定的《病歷書寫基本規(guī)范》，應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。一律采用中華人民共和國法定計(jì)量單位，如米（m）、厘米（cm）、升（(L)、毫升(ml)、千克(Kg)、克(g)、毫克(mg)等書寫?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。（七）、有藥物過敏史者，應(yīng)在門診病歷首頁注明過敏藥物名稱。對(duì)需要即刻搶救的患者，應(yīng)先搶救后補(bǔ)寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。病區(qū)無住院醫(yī)師時(shí)，則由主治醫(yī)師負(fù)責(zé)修改、補(bǔ)充和審閱簽字?；颊咿D(zhuǎn)科時(shí)，由轉(zhuǎn)出病區(qū)醫(yī)師及時(shí)書寫轉(zhuǎn)科記錄，接收病區(qū)醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成接收記錄。（2）患者病情發(fā)展或變化（主要癥狀和體征的判定，處理情況及治療效果）。（8）患者以及其委托人（代理人）拒絕治療或檢查，應(yīng)有相關(guān)的記錄，并說明拒絕的理由以及患者或其委托人（代理人）的簽字。急診危重入院病人，24小時(shí)內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師以上人員或科主任的查房記錄。病歷記錄中，一律不記錄每個(gè)發(fā)言醫(yī)師的分析，而只記錄較統(tǒng)一的總結(jié)性診斷和診療措施意見。在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，手術(shù)醫(yī)師必須完成手術(shù)記錄，同時(shí)應(yīng)有主刀醫(yī)師的簽名。在簽署各種醫(yī)患合同時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者、患者法定代理人或委托人告之簽署該種醫(yī)患合同的目的、內(nèi)容以及可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，并就這些問題與患方進(jìn)行溝通。檢驗(yàn)報(bào)告單要填寫具體的量化或定性數(shù)據(jù)或數(shù)值，同時(shí)應(yīng)有正常范圍參考