【正文】 間，經(jīng)血量，有無(wú)血塊，經(jīng)前有無(wú)不適，有無(wú)痛經(jīng)及痛經(jīng)部位，性質(zhì)程度以及痛經(jīng)起始和消失時(shí)間，常規(guī)詢問(wèn)末次月經(jīng)日期及其經(jīng)量持續(xù)時(shí)間，絕經(jīng)患者應(yīng)詢問(wèn)絕經(jīng)年令，絕經(jīng)后有無(wú)陰道出血，白帶增多或其他不適。陰道出血與月經(jīng)的關(guān)系數(shù)量及持續(xù)時(shí)間。（8）其他所須的各種知情同意談話單。（5）其他所須的各種知情同意談話單。凡查到丙級(jí)歸檔病歷，與該組的醫(yī)師(包括高、中、初醫(yī)師)職稱晉升掛鉤，延緩一年晉升。1住院病案原則上要永久保存。再次入院病人，需調(diào)閱老病歷時(shí)，必須由經(jīng)管醫(yī)師憑借條（注明老住院號(hào)）和新住院病歷首頁(yè)到病案室辦理借閱手續(xù)，病員出院時(shí)，新老病歷一并歸還病案室。手術(shù)記錄由術(shù)者于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。５、進(jìn)修醫(yī)師：在其書(shū)寫(xiě)的病歷中，一年內(nèi)出現(xiàn)三份乙級(jí)病歷者，不發(fā)結(jié)業(yè)證。各級(jí)醫(yī)師在晉升申報(bào)時(shí)，醫(yī)院組織病歷考核評(píng)估小組對(duì)其提交的聘任期內(nèi)登記病歷資料按要求進(jìn)行評(píng)估。病歷管理職責(zé)范圍：（1）住院醫(yī)師：負(fù)責(zé)入院記錄、首次病程記錄、病程記錄、首頁(yè)等病歷資料的書(shū)寫(xiě)及質(zhì)量，以及對(duì)實(shí)習(xí)生病歷書(shū)寫(xiě)的檢查、指導(dǎo)。各種交接記錄單在交接完成后第一時(shí)間完成，禁止漏項(xiàng)的情況。（九）病歷順序有誤第四產(chǎn)程記錄單、新生兒交接記錄單放置順序有誤。（七）護(hù)理記錄單患者護(hù)理記錄單 1）惡露觀察不準(zhǔn)確。孕婦入手術(shù)無(wú)手術(shù)室交接記錄。書(shū)寫(xiě)記錄時(shí)未頂格。婦科優(yōu)勢(shì)病種無(wú)舌脈象記錄，翻頁(yè)無(wú)體重、血壓等記錄。（三）患者交接記錄單存在漏項(xiàng)的情況。（五）產(chǎn)程經(jīng)過(guò)生命體征未定時(shí)監(jiān)測(cè)。新生兒護(hù)理記錄單1）出院當(dāng)日無(wú)當(dāng)天的體重、黃疸記錄，無(wú)出院記錄。（二）、組織學(xué)習(xí)《重慶市產(chǎn)科病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》（三）、根據(jù)我科護(hù)理病歷存在的具體情況進(jìn)行改進(jìn)：轉(zhuǎn)抄皮試醫(yī)囑時(shí)時(shí)間空項(xiàng)，由執(zhí)行者執(zhí)行后填寫(xiě)執(zhí)行時(shí)間和皮試結(jié)果，在體 溫單中記錄。辯證施護(hù)記錄單由收治護(hù)理人員及時(shí)書(shū)寫(xiě)打印，主管護(hù)士進(jìn)行入院后的辯證 施護(hù)動(dòng)態(tài)記錄。（二）管理基本流程自我登記：住院醫(yī)師在各自治療組內(nèi)，對(duì)自己書(shū)寫(xiě)和負(fù)責(zé)的出院病歷，根據(jù)醫(yī)院病歷書(shū)寫(xiě)登記本進(jìn)行完整登記。住院醫(yī)師（晉升主治醫(yī)師前）及主治醫(yī)師（晉升副高醫(yī)師前）：其職責(zé)范圍內(nèi)一年出現(xiàn)三份乙級(jí)病歷或出現(xiàn)一份丙級(jí)病歷者，延緩一年晉升和聘任；同時(shí)扣發(fā)當(dāng)月獎(jiǎng)金。主治醫(yī)師首次查房記錄48小時(shí)內(nèi)完成。1缺各種知情同意書(shū)（包括知情同意書(shū)患者方未簽名、以及缺告知書(shū)、授權(quán)書(shū)）1如在重要部位涂改，如：診斷、各種知情同意書(shū)、手術(shù)記錄、麻醉記錄、搶救記錄1缺整頁(yè)病歷記錄造成病歷資料不完整1病歷中出現(xiàn)其他病人的各種記錄單或輔助檢查報(bào)告單五、病案管理制度病案室負(fù)責(zé)集中管理全院的住院病案資料。住院病案不得外借。審修好的病歷定時(shí)定期送回病案室。七、科室(二級(jí))出院病歷質(zhì)控制度每個(gè)治療組每月自查三月份出院病歷，并將自查得分予以登記：各科住院總醫(yī)師對(duì)出院病歷質(zhì)控進(jìn)行總結(jié)(包括病歷書(shū)寫(xiě)中主要存在問(wèn)題及整改措施)；醫(yī)務(wù)科對(duì)各科自查病歷進(jìn)行不定期的抽查核對(duì)；對(duì)抽查核對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題(如未自查、自查得分不真實(shí)、自查住院號(hào)對(duì)不上)，納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核；醫(yī)務(wù)科對(duì)各科未自查病歷同時(shí)進(jìn)行抽查評(píng)分，并科室自查評(píng)分比較，如評(píng)分相差率超出3％比例，要在院周會(huì)上通報(bào)批評(píng)；每月5號(hào)前，住院總醫(yī)師將本月的自查評(píng)分表及登記本，送醫(yī)務(wù)科檢查備案。（3）術(shù)前上級(jí)醫(yī)師查房記錄。如病人入院常規(guī)輔助檢查項(xiàng)目有異常的，在出院前必須有復(fù)查和處理。詳細(xì)詢問(wèn)用藥的具體情況與出現(xiàn)閉經(jīng)癥狀之間關(guān)系，有無(wú)其他系統(tǒng)疾病等。二、體檢檢查：除一般體檢檢查外，婦科檢查為其檢查重點(diǎn)。，則應(yīng)詳做腹部檢查，以明確腫塊部位、大小、質(zhì)地、形狀、壓痛、活動(dòng)度及與周圍臟器的關(guān)系，有無(wú)移動(dòng)性濁音離等。本次入院原因要詳細(xì)記錄，具體內(nèi)容包括：（1）孕次產(chǎn)次、末次月經(jīng)日期預(yù)產(chǎn)期。，既往有無(wú)心肺肝腎疾患以及高血壓、糖尿病疾病，有無(wú)出血傾向過(guò)敏手術(shù)。，心電圖等。偽造醫(yī)療文書(shū)以掩飾錯(cuò)誤，查實(shí)1次扣所在科室 1000元。果里鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院附：質(zhì)控委員會(huì)名單組長(zhǎng)：鞏武副組長(zhǎng)：耿金慶王永濤曲慶梁組員：周立新宋娟張翠霞榮娟朱文磊李書(shū)光王德超李楚 臨床醫(yī)生上交病歷要求及程序：一、要求，各種告知書(shū)、復(fù)印件都要求齊全。目前，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)建設(shè)普遍有所加強(qiáng)，雖然生化學(xué)、細(xì)菌學(xué)、X線、超聲波、CT、核磁共振、同位素及電子計(jì)算機(jī)等已廣泛應(yīng)用于臨床，但病歷的地位不可動(dòng)搖，仍是建立診斷的主要依據(jù)，所以在整個(gè)醫(yī)療行為過(guò)程中，病歷管理顯得尤為重要，因此應(yīng)在加強(qiáng)業(yè)務(wù)管理和質(zhì)量控制基礎(chǔ)上，加大對(duì)病歷質(zhì)量控制方面的力度，各位臨床科主任要把病歷管理作為諸多醫(yī)療環(huán)節(jié)中的重