【正文】 間，經(jīng)血量，有無血塊，經(jīng)前有無不適，有無痛經(jīng)及痛經(jīng)部位，性質(zhì)程度以及痛經(jīng)起始和消失時間，常規(guī)詢問末次月經(jīng)日期及其經(jīng)量持續(xù)時間，絕經(jīng)患者應(yīng)詢問絕經(jīng)年令，絕經(jīng)后有無陰道出血，白帶增多或其他不適。陰道出血與月經(jīng)的關(guān)系數(shù)量及持續(xù)時間。（8）其他所須的各種知情同意談話單。（5）其他所須的各種知情同意談話單。凡查到丙級歸檔病歷，與該組的醫(yī)師(包括高、中、初醫(yī)師)職稱晉升掛鉤，延緩一年晉升。1住院病案原則上要永久保存。再次入院病人，需調(diào)閱老病歷時，必須由經(jīng)管醫(yī)師憑借條（注明老住院號）和新住院病歷首頁到病案室辦理借閱手續(xù)，病員出院時，新老病歷一并歸還病案室。手術(shù)記錄由術(shù)者于術(shù)后24小時內(nèi)完成。５、進修醫(yī)師：在其書寫的病歷中，一年內(nèi)出現(xiàn)三份乙級病歷者，不發(fā)結(jié)業(yè)證。各級醫(yī)師在晉升申報時，醫(yī)院組織病歷考核評估小組對其提交的聘任期內(nèi)登記病歷資料按要求進行評估。病歷管理職責范圍：（1）住院醫(yī)師：負責入院記錄、首次病程記錄、病程記錄、首頁等病歷資料的書寫及質(zhì)量，以及對實習生病歷書寫的檢查、指導(dǎo)。各種交接記錄單在交接完成后第一時間完成，禁止漏項的情況。（九）病歷順序有誤第四產(chǎn)程記錄單、新生兒交接記錄單放置順序有誤。（七）護理記錄單患者護理記錄單 1）惡露觀察不準確。孕婦入手術(shù)無手術(shù)室交接記錄。書寫記錄時未頂格。婦科優(yōu)勢病種無舌脈象記錄，翻頁無體重、血壓等記錄。（三）患者交接記錄單存在漏項的情況。（五）產(chǎn)程經(jīng)過生命體征未定時監(jiān)測。新生兒護理記錄單1）出院當日無當天的體重、黃疸記錄，無出院記錄。（二）、組織學(xué)習《重慶市產(chǎn)科病歷書寫規(guī)范》（三）、根據(jù)我科護理病歷存在的具體情況進行改進：轉(zhuǎn)抄皮試醫(yī)囑時時間空項，由執(zhí)行者執(zhí)行后填寫執(zhí)行時間和皮試結(jié)果，在體 溫單中記錄。辯證施護記錄單由收治護理人員及時書寫打印，主管護士進行入院后的辯證 施護動態(tài)記錄。（二）管理基本流程自我登記：住院醫(yī)師在各自治療組內(nèi)，對自己書寫和負責的出院病歷，根據(jù)醫(yī)院病歷書寫登記本進行完整登記。住院醫(yī)師（晉升主治醫(yī)師前）及主治醫(yī)師（晉升副高醫(yī)師前）：其職責范圍內(nèi)一年出現(xiàn)三份乙級病歷或出現(xiàn)一份丙級病歷者，延緩一年晉升和聘任；同時扣發(fā)當月獎金。主治醫(yī)師首次查房記錄48小時內(nèi)完成。1缺各種知情同意書（包括知情同意書患者方未簽名、以及缺告知書、授權(quán)書）1如在重要部位涂改，如：診斷、各種知情同意書、手術(shù)記錄、麻醉記錄、搶救記錄1缺整頁病歷記錄造成病歷資料不完整1病歷中出現(xiàn)其他病人的各種記錄單或輔助檢查報告單五、病案管理制度病案室負責集中管理全院的住院病案資料。住院病案不得外借。審修好的病歷定時定期送回病案室。七、科室(二級)出院病歷質(zhì)控制度每個治療組每月自查三月份出院病歷，并將自查得分予以登記：各科住院總醫(yī)師對出院病歷質(zhì)控進行總結(jié)(包括病歷書寫中主要存在問題及整改措施)；醫(yī)務(wù)科對各科自查病歷進行不定期的抽查核對；對抽查核對發(fā)現(xiàn)的問題(如未自查、自查得分不真實、自查住院號對不上)，納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核；醫(yī)務(wù)科對各科未自查病歷同時進行抽查評分，并科室自查評分比較，如評分相差率超出3％比例，要在院周會上通報批評；每月5號前，住院總醫(yī)師將本月的自查評分表及登記本，送醫(yī)務(wù)科檢查備案。（3）術(shù)前上級醫(yī)師查房記錄。如病人入院常規(guī)輔助檢查項目有異常的，在出院前必須有復(fù)查和處理。詳細詢問用藥的具體情況與出現(xiàn)閉經(jīng)癥狀之間關(guān)系，有無其他系統(tǒng)疾病等。二、體檢檢查：除一般體檢檢查外，婦科檢查為其檢查重點。，則應(yīng)詳做腹部檢查，以明確腫塊部位、大小、質(zhì)地、形狀、壓痛、活動度及與周圍臟器的關(guān)系，有無移動性濁音離等。本次入院原因要詳細記錄，具體內(nèi)容包括：（1）孕次產(chǎn)次、末次月經(jīng)日期預(yù)產(chǎn)期。，既往有無心肺肝腎疾患以及高血壓、糖尿病疾病，有無出血傾向過敏手術(shù)。，心電圖等。偽造醫(yī)療文書以掩飾錯誤，查實1次扣所在科室 1000元。果里鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院附：質(zhì)控委員會名單組長：鞏武副組長：耿金慶王永濤曲慶梁組員：周立新宋娟張翠霞榮娟朱文磊李書光王德超李楚 臨床醫(yī)生上交病歷要求及程序：一、要求，各種告知書、復(fù)印件都要求齊全。目前，各醫(yī)療機構(gòu)的業(yè)務(wù)建設(shè)普遍有所加強，雖然生化學(xué)、細菌學(xué)、X線、超聲波、CT、核磁共振、同位素及電子計算機等已廣泛應(yīng)用于臨床，但病歷的地位不可動搖，仍是建立診斷的主要依據(jù)，所以在整個醫(yī)療行為過程中，病歷管理顯得尤為重要，因此應(yīng)在加強業(yè)務(wù)管理和質(zhì)量控制基礎(chǔ)上，加大對病歷質(zhì)量控制方面的力度，各位臨床科主任要把病歷管理作為諸多醫(yī)療環(huán)節(jié)中的重