【正文】 ，由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)記錄。（五）度量衡均用法定計(jì)量單位,書寫時(shí)一律采用國際符號(hào)。五、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治 療內(nèi)容。⑿各種檢查回報(bào)單位應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷 證明書亦應(yīng)附于病歷上。病程 記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出 同意或修改意見并簽字。⑵書寫時(shí)力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確，要求入院后 24 小時(shí)內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查填寫。八對(duì)借閱的病歷應(yīng)妥善保管，嚴(yán)令禁止涂改、拆散、丟失、轉(zhuǎn)借他人、帶離院外、復(fù)印或者復(fù)制，如出現(xiàn)此類情況，經(jīng)核實(shí)后將依法追究當(dāng)事人責(zé)任，并予以相應(yīng)處罰。七、除第六條規(guī)定的三種情況外所有病歷不得流出病案室，包括以下情況： 1 病歷的返回完善。三其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)無權(quán)借閱醫(yī)院病歷。五、各病區(qū)在固定地點(diǎn)設(shè)立病歷回收站，患者辦理出院后在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將所有整理完畢的病歷放入病歷回收站，并由病區(qū)指定人員填寫《病歷回收交接記錄》，雙方簽字認(rèn)可。十三、死亡討論應(yīng)在患者死亡后一周內(nèi)完成，應(yīng)由科主任或副主任以上醫(yī)師主持下進(jìn)行，死亡討論綜合意見記入病歷中。實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師或未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的本院醫(yī)師書寫的病歷，本院指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)審查修改并簽名。第一篇：病歷書寫制度病歷書寫制度一一律用藍(lán)黑或碳素墨水鋼筆書寫，門急診病例或需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)黑或黑油水的圓珠筆書寫，字跡清楚端正，內(nèi)容準(zhǔn)確完整，文字簡練，不得隨意涂改、刪改、倒填、剪貼等。六、入院記錄、再入院記錄、多次入院記錄應(yīng)在患者入院后24h內(nèi)完成。十二、死亡記錄應(yīng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括入院日期、入院診斷、入院時(shí)病情簡介、診治經(jīng)過、搶救經(jīng)過、死亡原因、死亡時(shí)間（具體到分鐘）。四、病案室工作人員每日上午8：30至各病區(qū)進(jìn)行病歷回收工作。二患者無權(quán)借閱及攜帶本人病歷。特殊情況需借閱病歷的，需持有醫(yī)務(wù)處蓋章的借閱申請(qǐng)方可借閱。除此之外未說明的其他情況。四、住院病歷書寫的基本要求： ⑴住院醫(yī)院要為新入院患者書寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓 名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史、女病人月經(jīng)史、婚姻生育史、體 格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見…… 等，由經(jīng)治醫(yī)師書寫簽字。病程記錄要及時(shí)記載，一 般應(yīng)每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時(shí)記錄。轉(zhuǎn)院記錄 最后由科主任審查簽字。項(xiàng)目一定要齊全，統(tǒng)一按《醫(yī)療文書規(guī)范與 管理》執(zhí)行。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類等名稱填寫?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)負(fù)責(zé)人簽字。（五）、初診病歷書寫要求： ⑴認(rèn)真逐項(xiàng)書寫首次病歷，不可漏項(xiàng)； ⑵有就診日期； ⑶有患者主訴、病史、查體； ⑷有檢查、初步診斷、處置； ⑸有醫(yī)師簽名。（三）危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會(huì)診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。急癥和危重患者入院后，值班醫(yī)師要及時(shí)書寫首次病程記錄，在不妨礙搶救的前提下，盡快完成住院病歷。主治醫(yī)師按《住院時(shí)間超過30天的患者管理與評(píng)價(jià)制度》要求完成相關(guān)表格填寫。對(duì)病危、病重患者應(yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，每天至少2次。（7）胃鏡、纖支鏡、膽道鏡、直腸鏡、膀胱鏡等重要操作后，均應(yīng)有術(shù)后情況記錄。自動(dòng)出院者，應(yīng)記錄注明，并有患者或其代理人（委托人）的簽名。大查房和多科會(huì)診時(shí)，由主管醫(yī)師按統(tǒng)一書寫格式要求書寫大查房記錄和多科會(huì)診記錄。（三）專項(xiàng)記錄書寫要求：手術(shù)患者的病歷必須書寫術(shù)前小結(jié)；患者病情較重、難度較大的中型以上手術(shù)應(yīng)書寫術(shù)前討論，術(shù)前討論由中級(jí)職稱以上的醫(yī)師主持，內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期；急診手術(shù)患者可只寫術(shù)前小結(jié)，但必須有中級(jí)職稱以上醫(yī)師查看患者的分析、診斷以及需施行手術(shù)治療指示的記錄。（四）中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。（六）檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單書寫要求：各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單的內(nèi)容包括受檢人的姓名、性別、年齡、病室、床號(hào)、住院號(hào)、檢查項(xiàng)目名稱、檢驗(yàn)結(jié)果、報(bào)告日期以及報(bào)告單編號(hào)。凡計(jì)算機(jī)打印的各種報(bào)告單，必須有報(bào)告人親筆簽字。、整齊、準(zhǔn)確,要求入院后24小時(shí)內(nèi)完成,急診應(yīng)即刻檢查填寫。病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次,重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時(shí)記錄。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方針和隨診計(jì)劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫,主治醫(yī)師審查簽字。每次診察，均應(yīng)填寫日期，急診病歷應(yīng)力加填時(shí)間。如無實(shí)習(xí)醫(yī)師時(shí)則由住院醫(yī)師填寫病歷?？苾?nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥的討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間和病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方針和隨診計(jì)劃(有條件的醫(yī)院應(yīng)建立