問診及病歷書寫(更新版)
【正文】 一般資料： 11項(xiàng) 二． 主訴：最主要的癥狀 /體征 +持續(xù)時(shí)間（ 20字） 三． 現(xiàn)病史：主要癥狀特點(diǎn) /伴隨癥狀 /有意義的陰性癥狀 /可能的病因與誘因 /起病時(shí)間 /診療經(jīng)過 /病情的發(fā)展演變 /一般情況 四． 其他：既往史 個(gè)人史 婚姻史 月經(jīng)史 家族史 問診內(nèi)容 一般項(xiàng)目： 姓名 職業(yè) 性別 住址 年齡 病史敘述人 婚姻 可靠程度 民族 入院日期 籍貫 記錄日期 注意：避免查戶口式詢問 問診內(nèi)容 主訴（ Chief plaint）： 一． 病人感受最明顯的癥狀 二． 就診的主要原因 三． 包括病人感覺最痛苦的一個(gè)或數(shù)個(gè)主要癥狀（體征）幾持續(xù)時(shí)間 主訴 一． 字?jǐn)?shù) 20字 二． 所描述的癥狀一般 3個(gè) 三． 使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語 四． 用病人所描述的癥狀，避免用醫(yī)生的診斷術(shù)語 五． 主訴與現(xiàn)病史相符，主訴要符合第一診斷 判斷主訴書寫正誤： 一． 發(fā)熱 3天，咳嗽 1月 二． 關(guān)節(jié)痛 10年，心悸 5年，雙下肢水腫 三． 糖尿病 3年 四． 反復(fù)左上腹痛 2年，黑便 1天 經(jīng)典主訴：尿尿尿不出尿來 3天 主訴范例 一． 發(fā)熱、咽痛 2天 二． 寒戰(zhàn)、發(fā)熱、咳嗽、右側(cè)胸痛 3天 三． 左乳房無痛性腫塊 4月余 四． 活動(dòng)后心慌、氣短 2年，雙下肢水腫 1月 五． 反復(fù)右上腹部疼痛 4年余，大量嘔血 1小時(shí) 問診內(nèi)容 現(xiàn)病史：病史中最主要的部分，起病后的全過程，發(fā)生、發(fā)展及演變。 如果胸痛部位局限，與深呼吸、咳嗽或者體位變化有關(guān)，每次持續(xù)數(shù)秒鐘，有局部壓痛，則心絞痛的診斷很難成立，應(yīng)考慮局部因素。 3天前發(fā)現(xiàn)小便色黃，甚至為濃茶色，伴口干、口苦。 咳嗽的程度、性質(zhì)、頻率、時(shí)間，與氣候變化和體位改變的關(guān)系；咳痰的顏色、粘稠度、氣味；咯血的顏色和量；胸痛的部位、性質(zhì)、程度以及與咳嗽、呼吸、體位變化的關(guān)系；呼吸困難的性質(zhì)、程度和出現(xiàn)時(shí)間；有無畏寒、盜汗和發(fā)熱等。 (5)、造血系統(tǒng)：皮膚粘膜有無蒼白、黃染、出血、瘀斑、血腫及淋巴結(jié)、肝、脾腫大、骨骼痛等。 系統(tǒng)回顧 （ Review of systems ) 個(gè)人史（ Personal history） 出生地，職業(yè)，冶游史，吸煙約 年，平均 支 /日，戒煙 年，嗜酒約 年，平均 ml/日，其它。醫(yī)生的語言就像醫(yī)生的刀子一樣，可以救人也可以傷人。 。給予果導(dǎo) 1片，大便未解出，又給 1片，還是沒
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