病歷書寫規(guī)范試題及答案(更新版)
【正文】 字?jǐn)?shù)應(yīng)不超過18個(gè)字。（）四、填空題：手術(shù)記錄應(yīng)在（）小時(shí)內(nèi)由()完成，特殊情況下由第一助手書寫，經(jīng)（）審閱后簽名。修改病歷者用（）色墨水筆在錯(cuò)字上劃雙橫線，并在錯(cuò)字旁書寫修改意見，并保留原記錄清楚、可辨。呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、血液、內(nèi)分泌、代謝系統(tǒng)、運(yùn)動(dòng)骨骼系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)。（）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。病歷書寫應(yīng)遵循（）、（）、（）、（）、（）（）的原則。原則上不能空行。、出院日期、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名。 1首次病程記錄的時(shí)間要精確到（） 1有床診療操作記錄應(yīng)在造作完成（）后書寫。促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間。診斷應(yīng)盡可能包括病因診斷、（）、（）、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷。（）臨床醫(yī)生從正式進(jìn)入臨床工作起，2整年以上才循序使用打印病歷。 1首次病程記錄的時(shí)間要精確到（） 1有床診療操作記錄應(yīng)在造作完成（）后書寫。病程記錄結(jié)束的末端，同一行右頂格由記錄醫(yī)師簽名，該行剩余空隙不夠（）行簽名時(shí)，可另起一行右頂格簽名。交班記錄應(yīng)在交班前由（）書寫完成，接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后（）小時(shí)內(nèi)完成。（）入院記錄書寫中對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱不需要加(“”)以示區(qū)別（）日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍(lán)黑色墨水筆審核。、婚育史、家族史、月經(jīng)史、輸血史。（）臨床醫(yī)生從正式進(jìn)入臨床工作起，2整年以上才循序使用打印病歷。手術(shù)安全核查記錄需有（）、（）、（）三方核對(duì)，并簽字。上級(jí)醫(yī)師查房每周不少于（）次，組織醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院（）小時(shí)內(nèi)完成，副主任、主任醫(yī)師負(fù)責(zé)首次查房者應(yīng)于（）小時(shí)內(nèi)完成。審閱完成后，用（）色墨水筆簽全名，并注明（）及（）。（）問答題出院記錄內(nèi)容包括什么？答案 填空題 手術(shù)者 48 72 24 真實(shí) 準(zhǔn)確及時(shí) 完整 規(guī)范 10 病位診斷 麻醉醫(yī)師 巡回護(hù)士 性別 年齡 工作單位住址 藥物過敏史 紅 職稱 修改時(shí)間2.√3.4.15√ 簡(jiǎn)單題：.入院日期、出院日期、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名。 1首次病程記錄的時(shí)間要精確到（） 1有床診療操作記錄應(yīng)在造作完成（）后書寫。（）臨床醫(yī)生從正式進(jìn)入臨床工作起，2整年以上才循序使用打印病歷。診斷應(yīng)盡可能包括病因診斷、（）、（）、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷。、24小時(shí)內(nèi)死亡記錄、入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄(轉(zhuǎn)入記錄)、接班記錄。（）主訴書寫字?jǐn)?shù)應(yīng)不超過18個(gè)字。（）三、填空題：手術(shù)記錄應(yīng)在（）小時(shí)內(nèi)由()完成，特殊情況下由第一助手書寫，經(jīng)（）審閱后簽名。修改病歷者用（）色墨水筆在錯(cuò)字上劃雙橫線，并在錯(cuò)字旁書寫修改意見，并保留原記錄清楚、可辨。因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的
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