xcoaaa內(nèi)科病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范(更新版)
【正文】 系統(tǒng) ? 肌肉與骨關(guān)節(jié)系統(tǒng) ? 神經(jīng)系統(tǒng) ? 精神狀態(tài) 個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)生育史 1．個(gè)人史：出生地，所到地方，職業(yè)，嗜好，毒物接觸，有無(wú)重大精神創(chuàng)傷。 ② 心絞痛患者 ， 本次發(fā)作加劇 ， 持續(xù)時(shí)間長(zhǎng) ， 要考慮心梗的可能 。 ? 內(nèi)容： 1． 感覺(jué)異常：如頭痛 、 頭昏 、 腹痛 、 發(fā)熱 2． 功能障礙：吞咽困難 、 癱瘓 3． 身體某部形態(tài)異常： 頸前腫大 （ 甲狀腺 ） 、 水腫 、 腹部膨隆等 4．其他：消瘦、食欲不振 主 訴（二） ? 要求： 1． 主訴要簡(jiǎn)明扼要 ， 不＞ 20字 2． 有明確的意向性：可指向何系統(tǒng)的疾病 。 概 述 病歷的重要性： 1）病歷為醫(yī)療、教學(xué)與科研提供重要的基本資料； 2）涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)； 3）可作為健康保健檔案和醫(yī)療保險(xiǎn)依據(jù)； 4）可作為考核臨床實(shí)際工作能力，評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量、 學(xué)術(shù)水平的內(nèi)容。 現(xiàn) 病 史（一） 是病史中的主體部分。 某種病按規(guī)律常出現(xiàn)的伴隨癥狀，實(shí)際上沒(méi)有出現(xiàn) （如肺癌可能出現(xiàn)痰帶血）這種沒(méi)有出現(xiàn)的癥狀， 稱為 陰性癥狀 （可能出現(xiàn)而沒(méi)有出現(xiàn)的癥狀）往往 具有重要的鑒別意義。 家 族 史 家庭中有無(wú)遺傳性疾?。貉巡?（ 女 性遺傳 ， 男性患病 ） 、 哮喘 、 高血壓病 、 腫瘤等 。 如：發(fā)熱待查： ① 傷寒； ② 惡性組織細(xì)胞增多癥待排除 。 ? 第三條 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。 ? 第八條 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。 病歷書(shū)寫(xiě)中常見(jiàn)問(wèn)題 住院病歷常見(jiàn)問(wèn)題 ? 資質(zhì)不相符 . 態(tài)度不端正 ? 記錄不及時(shí)、修改不認(rèn)真 ? 內(nèi)容不全面、資料不完整 ? 描述不準(zhǔn)確、診斷不正確 ? 書(shū)寫(xiě)不工整、語(yǔ)言不規(guī)范 ? 前后不一致、標(biāo)點(diǎn)不仔細(xì) ? 告知無(wú)憑證、地址不詳細(xì) 病歷記錄中需要用紅筆的要求 ? 藥物過(guò)敏者應(yīng)在病歷中用紅筆標(biāo)出 ? 醫(yī)囑被取消及取消者簽名 ? 護(hù)理記錄中部分要求 病歷書(shū)寫(xiě)注意事項(xiàng) ? 用中文書(shū)寫(xiě)，使用 規(guī)范用語(yǔ) ? 無(wú)錯(cuò)別字、自造字及非國(guó)際通用的中文和英文縮寫(xiě) ? 內(nèi)容真實(shí)完整，重點(diǎn)突出 病歷書(shū)寫(xiě)注意事項(xiàng) ? 用 藍(lán)黑墨水 書(shū)寫(xiě) ? 出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí) ,用 雙橫線 劃在錯(cuò)字上 ? 不得采用刮、粘貼等方法掩蓋原來(lái)的字跡 所有情況下都能劃雙橫線進(jìn)行修改嗎？ 多處修改的病歷的證據(jù)作用如何？ 病歷書(shū)寫(xiě)注意事項(xiàng) ? 醫(yī)囑 不能 劃雙橫線修改 ！ 需修改時(shí)： ? 用 紅筆 注明 “ 取消 ” 字樣，并 簽名 病歷書(shū)寫(xiě)注意事項(xiàng) ? 實(shí)習(xí)生書(shū)寫(xiě)的各項(xiàng)記錄，須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審閱和作必要的修改和補(bǔ)充，并 簽名 ，注明 日期 ? 若修改內(nèi)容較多，應(yīng)將該記錄重抄 ? 實(shí)習(xí)生書(shū)寫(xiě)完相應(yīng)記錄后，應(yīng)主動(dòng)請(qǐng)帶教老師審簽 ? 病歷中不得摹仿他人或代替他人簽名 ? 心肺腹未見(jiàn)異常 ? 繼觀 /繼觀病變 ? 生命體征平穩(wěn) ? 待上級(jí)醫(yī)師查房 ? 慢支，高血壓，紅斑狼瘡 , 蛛血 , 冠心病 ? 診療計(jì)劃：完善各項(xiàng)檢查 病歷書(shū)寫(xiě)注意事項(xiàng) —— 術(shù)語(yǔ)及用語(yǔ)辨析
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