xcoaaa內(nèi)科病歷書寫規(guī)范(已修改)
2025-08-17 01:11 本頁面
【正文】 內(nèi)科病歷書寫 孝感市中心醫(yī)院 病歷書寫應(yīng)適應(yīng)新形勢 ?醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 ?執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 ?關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定 —— 舉證倒置 患者對病歷資料的知情 ? 中國大陸 復(fù)印病歷中的客觀資料 ? 中國臺(tái)灣 復(fù)印病歷中的客觀資料 ? 法國 復(fù)印 ? 美國 查閱、復(fù)印 ? 荷蘭 查閱、復(fù)印 ? 瑞典 查閱、復(fù)印 ? 意大利 查閱、復(fù)印 ? 比利時(shí) 查閱、復(fù)印 概 述 ? 定義： 病歷是臨床醫(yī)生根據(jù)問診、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查獲得的資料經(jīng)過歸納、分析、整理，按照規(guī)定的格式而寫成的； ? 是關(guān)于病人發(fā)病情況，病情發(fā)展變化，轉(zhuǎn)歸和診療情況的系統(tǒng)記錄。 概 述 病歷的重要性： 1）病歷為醫(yī)療、教學(xué)與科研提供重要的基本資料； 2）涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)； 3）可作為健康保健檔案和醫(yī)療保險(xiǎn)依據(jù)； 4）可作為考核臨床實(shí)際工作能力，評價(jià)醫(yī)療質(zhì)量、 學(xué)術(shù)水平的內(nèi)容。 概 述 病歷書寫的種類： ? 住院病歷 完整病歷、入院記錄、首次病志、病程記錄、會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄等。 門診病歷（包括急診病歷） 病歷書寫的基本要求 ? 內(nèi)容要客觀、真實(shí)： ? 格式要規(guī)范：傳統(tǒng)病歷與表格式病歷 ? 描述要精煉，用詞要恰當(dāng)：使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式譯名的癥狀、體征、診斷可使用外文。 ? 填寫內(nèi)容要全面、及時(shí)： ? 版面整潔、字跡清晰：用藍(lán)黑或碳素墨水書寫，錯(cuò)字用雙線劃去，不得用刮、粘、涂等方法掩蓋原來的字跡。 完整病歷的格式（一） （ 24小時(shí)內(nèi)完成，一般由實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫） ? 一般資料 姓名 性別 年齡 婚姻 民族 職業(yè) 籍貫 住址 入院時(shí)間 記錄日期 病史敘述者 可靠程度 完整病歷的格式（二） ? 主訴 ? 現(xiàn)病史 ? 既往史 ? 系統(tǒng)查詢 ? 個(gè)人史 ? 婚姻史 ? 月經(jīng)史、生育史 ? 家族史 完整病歷的格式（三） ? 體格檢查 ?？魄闆r ? 實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查（主要的陽性及 陰性結(jié)果） ? 摘要 初步診斷 : 1． 2．
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