病歷書(shū)寫規(guī)范和核心制度(已修改)
2025-01-20 06:40 本頁(yè)面
【正文】 病歷書(shū)寫規(guī)范與 醫(yī)療核心制度 核工業(yè) 417醫(yī)院 杜峰濤 病歷書(shū)寫的意義 ? 真實(shí)反映患者病情 ? 反映醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平和管理水平 ? 判定 法律責(zé)任 的重要依據(jù) ? 醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi) 的憑據(jù) ? 醫(yī)院等級(jí)評(píng)審 的基礎(chǔ)資料 病歷書(shū)寫應(yīng)適應(yīng)新形勢(shì) ? 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 ? 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 ? 關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定 —— 舉證倒置 患者對(duì)病歷資料的知情 ? 中國(guó)大陸 復(fù)印病歷中的客觀資料 ? 中國(guó)臺(tái)灣 復(fù)印病歷中的客觀資料 ? 法國(guó) 復(fù)印 ? 美國(guó) 查閱、復(fù)印 ? 荷蘭 查閱、復(fù)印 ? 瑞典 查閱、復(fù)印 ? 意大利 查閱、復(fù)印 ? 比利時(shí) 查閱、復(fù)印 醫(yī)療核心制度 ? 首診負(fù)責(zé)制 ? 三級(jí)醫(yī)師查房制度 ? 疑難病例討論制度 ? 會(huì)診制度 ? 危重患者搶救制度 ? 手術(shù)分級(jí)制度 ? 術(shù)前討論制度 ? 死亡病例討論制度 ? 分級(jí)護(hù)理制度 ? 查對(duì)制度 ? 病歷書(shū)基本規(guī)范與管理制度 ? 交接班制度 ? 臨床用血審核制度 ? 病人知情同意書(shū)管理制度 ? 轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度 ? 臨床藥事管理制度 ? 麻醉精神藥品處方管理制度 ? 病歷書(shū)寫相關(guān)規(guī)定 ? 核心醫(yī)療制度在病歷中的體現(xiàn) ? 陜西 省住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 病歷書(shū)寫注意事項(xiàng) ? 用中文書(shū)寫，使用 規(guī)范用語(yǔ) ? 無(wú)錯(cuò)別字、自造字及非國(guó)際通用的中文和英文縮寫 ? 內(nèi)容真實(shí)完整，重點(diǎn)突出 病歷書(shū)寫注意事項(xiàng) ? 用 藍(lán)黑墨水 書(shū)寫 ? 出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí) ,用 雙橫線 劃在錯(cuò)字上 ? 不得采用刮、粘貼等方法掩蓋原來(lái)的字跡 所有情況下都能劃雙橫線進(jìn)行修改嗎？ 多處修改的病歷的證據(jù)作用如何？ 病歷書(shū)寫注意事項(xiàng) ? 醫(yī)囑 不能 劃雙橫線修改 ！ 需修改時(shí)： ? 用 紅筆 注明“ 取消 ”字樣，并 簽名 ? 其他不能劃雙橫線修改的記錄及內(nèi)容 …… 病歷書(shū)寫注意事項(xiàng) ? 實(shí)習(xí)生書(shū)寫的各項(xiàng)記錄，須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審閱和作必要的修改和補(bǔ)充，并 簽名 ，注明 日期 ? 若修改內(nèi)容較多，應(yīng)將該記錄重抄 ? 上級(jí)醫(yī)師應(yīng)用 紅筆 審改實(shí)習(xí)生書(shū)寫的病歷 ? 實(shí)習(xí)生書(shū)寫完相應(yīng)記錄后，應(yīng)主動(dòng)請(qǐng)帶教老師審簽 ? 病歷中不得摹仿他人或代替他人簽名 術(shù)語(yǔ)及用語(yǔ)辨析 ? 心肺腹未見(jiàn)異常 ? 繼觀 /繼觀病變 ? 生命體征平穩(wěn) ? COPD， SLE ? 待上級(jí)醫(yī)師查房 ? 慢支，高血壓，紅斑狼瘡 , 蛛血 , 冠心病 ? 診療計(jì)劃：完善各項(xiàng)檢查 病歷首頁(yè)的書(shū)寫 ? 實(shí)際住院天數(shù) 可依據(jù)體溫單病程天數(shù) –1計(jì)算 住院不足 24小時(shí)者，計(jì)為 1天 ? 入院時(shí)情況 危：病人生命體征不平穩(wěn)，須立即搶救 重：急性發(fā)病、慢性病急性發(fā)作、急性 中毒和意外損傷 一般：除危、重以外的其他情況 病歷首頁(yè)的書(shū)寫 ? 主要診斷，其他診斷 ? 醫(yī)院感染名稱 ? 損傷和中毒的外部原因 ? ICD10： 指國(guó)際疾病分類第十版 ? 藥物過(guò)敏 ：須填寫具體的藥物名稱 ? HBsAg, HCVAb, HIVAb ? 診斷符合情況 ? 搶救 病歷首頁(yè)的書(shū)寫 治愈的判定 ? 衛(wèi)生部《疾病療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》中，有九種不能評(píng)定為治愈的疾?。悍涡牟?、冠心病、風(fēng)心病、高心病、慢性腎小球腎炎、卵巢癌交界型 Ⅲ 、 Ⅳ 期、慢性尿毒癥、此外，矽肺、肺氣腫等疾病亦不應(yīng)判定為治愈 ? 惡性腫瘤能判定為治愈的條件：經(jīng)手術(shù)根治且無(wú)明顯轉(zhuǎn)移灶發(fā)現(xiàn) ? 良性腫瘤能判定為治愈的條件：病灶手術(shù)切除 病歷首頁(yè)的書(shū)寫 ? 手術(shù)、操作名稱：指手術(shù)和非手術(shù)操作（診斷性和治療性）名稱 ? 手術(shù)、操作編碼： ICD9CM3 病歷首頁(yè)的書(shū)寫 手術(shù)切口分類 ? Ⅰ 類 無(wú)菌切口 ? 充分無(wú)菌準(zhǔn)備下，手術(shù)部位可以做到無(wú)
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