【正文】 意外及防范措施、總結(jié)意見、記錄人及記錄時間等 與手術(shù)相關(guān)病歷的書寫要求 ? 手術(shù)前 ? 術(shù)前一天有主管醫(yī)師查看病人的病程記錄 ? 術(shù)前一天有第一術(shù)者查看病人的記錄 ? 麻醉師查看病人的記錄 ? 術(shù)前小結(jié) ? 術(shù)前討論（中等以上的手術(shù)） ? 手術(shù)同意書以及麻醉同意書，患者和告知醫(yī)師的簽名 ? 按規(guī)定應(yīng)有的審批或授權(quán)記錄 與手術(shù)相關(guān)病歷的書寫要求 ? 手術(shù)后 ? 手術(shù)記錄： 24小時內(nèi)完成，術(shù)者或由術(shù)者委托第一助手完成，術(shù)者應(yīng)簽名 ? 術(shù)后首次病程由參加手術(shù)的醫(yī)師在術(shù)后即時 完成 ? 術(shù)后連記三天病程 ? 術(shù)后三天內(nèi)有上級醫(yī)師查看病人的記錄 與手術(shù)相關(guān)病歷的書寫要求 ? 麻醉記錄單 ? 麻醉醫(yī)師查看病人的記錄 ? 應(yīng)記錄出院前一天手術(shù)病人的情況，包括癥狀、體征、術(shù)后傷口情況及有無引流管、拆線否、以及需要向病人及家屬交代的內(nèi)容 階段小結(jié)書寫要求 ? 長期住院病歷應(yīng)每月作一次病情階段小 結(jié)，對原診斷的修改及新診斷的提出均應(yīng)說明理由 ? 階段小結(jié)格式同出院記錄，只是將出院 醫(yī)囑改成診療計劃 ? 交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄均可代替階段小結(jié) 出院記錄書寫要求 (1) ? 由住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師于病人出院 24小時內(nèi)完成 ? 一般項目：姓名、性別、年齡、入院日 期、手術(shù)日期、出院日期 ? 主訴 ? 入院時情況（簡要病史、主要的體格檢查、輔助檢查） ? 入院診斷 出院記錄書寫要求 (2) ? 診療經(jīng)過 ? 出院診斷 ? 出院醫(yī)囑 ? 出院時需向病人交代的 出院后注意事項： 如定期復(fù)查血象、監(jiān)測血糖、在醫(yī)師指 導(dǎo)下逐量遞減激素用量、隨診日期等 ? 出院時帶藥藥名及用法 對住院病人加強告知 ? 入院須知 ? 自動離院責任書 ? 委托授權(quán)書 ? 特殊檢查、治療、手術(shù)同意書 ? 醫(yī)保病人特殊治療、特殊用藥同意書 ? 高價值醫(yī)療耗材使用同意書 ? 放棄搶救患者近親屬的意見及簽名 ? 病危通知書、死亡認定書 住院期間能否請假？ 入院須知 ? 您的責任護士是： ? 病房護士長是： ? 您的主管醫(yī)師是： ? 您的主治醫(yī)師是： ? 病員簽字： ■■■ ? 家屬簽字： ■■■ ? 日 期： ■■■ 住院病人授權(quán)委托書 ? …… ? 住院期間，我委托 負責我的一切診療事宜。 ? 委托授權(quán)人： 年 月 日 ? 我已明白我的權(quán)利與義務(wù)和授權(quán)范圍，同意接受委托。審查新入院、疑難病例或危重患者的診斷、治療計劃 ? 審查重大手術(shù)的適應(yīng)癥及術(shù)前準備情況 ? 決定重大手術(shù)及特殊檢查治療 ? 重點幫助主治醫(yī)師解決診療工作中未能解決的問題 ? 抽查醫(yī)囑、護理執(zhí)行情況與病歷書寫質(zhì)量 三級查房內(nèi)容 ? 主治醫(yī)師查房 ? 對所管病人進行系統(tǒng)查房，尤其對新入院、重危、診斷未明確、分型不清、治療效果不好的患者進行重點查房 ? 對出院、轉(zhuǎn)院標準進行判斷并及時上報上級醫(yī)師 ? 檢查下級醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量及其他醫(yī)療質(zhì)量，及時發(fā)現(xiàn)問題并給予指導(dǎo) ? 檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果 三級查房內(nèi)容 ? 住院醫(yī)師查房 ? 重點巡視重危、疑難、診斷不清、新入院及手術(shù)患者，同時巡視一般患者 ? 審查各種檢查報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見 ? 檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，修改醫(yī)囑及開特殊檢查醫(yī)囑 ? 負責指導(dǎo)實習(xí)醫(yī)師書寫病歷并予以修改 ? 詳細記錄上級醫(yī)師的診療意見，認真執(zhí)行 ? 負責書寫病歷相關(guān)內(nèi)容 入院記錄書寫要求 （ 1） ? 由住院醫(yī)師于病人入院后 24小時內(nèi)完成 ? 一般項目填寫齊全 ? 主訴體現(xiàn)主要癥狀或體征及持續(xù)時間，能導(dǎo)出第一診斷 ? 現(xiàn)病史 必須與主訴相關(guān)，能反映本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況。 ? 被授權(quán)人：姓名： ? 年齡： ? 性別： ? 身份證號： ?