口腔內(nèi)科疾病病歷書寫例文(已修改)
2024-12-03 22:41 本頁(yè)面
【正文】 口腔內(nèi)科疾病病歷書寫例文 慢性牙周炎 主訴：下前牙處常有膿液溢出一月余。 現(xiàn)病史：患者近一年來(lái)時(shí)常牙齦刷牙時(shí)出血，有口臭。近一月來(lái)下前牙處有膿溢出要求診治。 既往史：詢問(wèn)患者否認(rèn)重大疾患史(無(wú)高血壓心臟病史)否認(rèn)血液疾病史。 檢查：右下1 2左下1 2排列不齊，牙石2度 ,牙齦紅腫,輕探出血,牙周袋深約45mm,內(nèi)有膿液,探之根面粗糙有牙石。松動(dòng)1度。X線檢查水平吸收達(dá)根長(zhǎng)1/3左右?！ ≡\斷：右下1 2左下1 2成人牙周炎(慢性牙周炎) 鑒別診斷：牙齦炎 牙齦炎有牙齦炎癥，無(wú)牙周袋形成，無(wú)牙槽骨吸收，無(wú)牙齒松動(dòng)等典型牙周炎臨床表現(xiàn)?！ ≈委熡?jì)劃：進(jìn)行徹底的潔治，刮治局部刺激物，雙氧水沖洗，上碘甘油?！ 。尰颊哒_掌握刷牙的方法。 ，以消除牙周袋?！ ?，維護(hù)療效?！ 〖毙曰撔愿庵苎住 ≈髟V：患者因左下牙腫痛三天就診?！ ‖F(xiàn)病史：患者左下牙有齲洞數(shù)年，無(wú)不適感，三天前嚼覺(jué)食物后疼痛，開(kāi)始嚼覺(jué)輕疼痛，今疼痛漸加重伴腫來(lái)診?！ 〖韧罚涸儐?wèn)否認(rèn)重大疾患史?！ z查：左下6齲深及髓，無(wú)探痛。松動(dòng)3度。叩痛+++，根尖部紅腫，捫痛，有波動(dòng)感。左側(cè)面頰部水腫。體溫38度。余牙檢查無(wú)特殊情況?！ ≡\斷：左下6急性化膿性根尖周炎(骨膜下膿腫) 鑒別診斷：急性牙髓炎其疼痛特征為自發(fā)性，自發(fā)性劇痛，不能定位，叩 —，溫度刺激引起長(zhǎng)時(shí)間劇痛?！ ≈委熡?jì)劃：，局麻下切開(kāi)排膿，緩解癥狀?！ ?. 癥狀消退后行根管治療術(shù)，然后永久充填。 ?！ ∵吘壭匝例l炎 主訴：患者因下前牙出血一周要求診治?！ ‖F(xiàn)病史：患者近一段時(shí)間來(lái)刷牙
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