【正文】 ? 機(jī)打病歷不能降低要求 ? 絕不允許病歷僅存在電腦中（等于沒寫） ? 絕不允許拷貝病歷 ? 打印錯誤的處理問題 病歷書寫引發(fā)的法律問題 病歷中關(guān)鍵內(nèi)容的偽造 案例 1：泌尿外科某大夫?yàn)槟巢∪俗銮傲邢偈中g(shù)，手術(shù)過程不順利，術(shù)中出血 800毫升。 【 問 】 小李大夫的 “ 小聰明 ” 值多少錢？如果患者在手術(shù)中突發(fā)意外而病歷被封存，怎么解釋病歷中的與真實(shí)經(jīng)過完全不同的手術(shù)記錄內(nèi)容，被指偽造病歷怎么辦？ 后果 ? 提前寫好的手術(shù)記錄被指為 “ 偽造病歷 ” ? 真實(shí)手術(shù)記錄反而無法進(jìn)入病歷 ? 欠缺手術(shù)記錄的病歷不能成為鑒定依據(jù) ? 醫(yī)方不戰(zhàn)而敗，直接被推定責(zé)任 ? 損失可能巨大 警示 ? 嚴(yán)重違規(guī)杜撰病歷等同于偽造 ? 同樣產(chǎn)生直接推定責(zé)任的法律后果 ? 在醫(yī)院并無技術(shù)差錯的情況下承擔(dān)巨大責(zé)任 ? 對病歷的不嚴(yán)肅對待付出沉痛代價 病歷的隨意 “ 整理 ” 案例 3：一例高標(biāo)的醫(yī)療訴訟案件中發(fā)生突發(fā)狀況 —— 醫(yī)院提交的所有病程記錄都是電腦打印的，而患者手上卻有全套的主管醫(yī)生手寫的病程記錄。 ? 《 病危（重）通知書 》 成為必須要求（ 16， 27） ? 增加 《 有創(chuàng)診療操作記錄 》 （ 229） 新增內(nèi)容要求 ? 增加 《 手術(shù)安全核查記錄 》 （ 2216） ? 在 《 疑難病歷討論記錄 》 、 《 術(shù)前討論記錄 》 、 《 死亡討論記錄 》 中增加 “ 主持人小結(jié) ” 的內(nèi)容（ 224， 12， 22） 減少的內(nèi)容要求 ? 護(hù)理記錄 一般患者護(hù)理記錄沒有出現(xiàn)在要求中 馬部長： “ 把護(hù)士的時間還給病人 ” 減小了醫(yī)患記錄矛盾的幾率 如何寫好病歷？ （基礎(chǔ)篇 —— 寫好一份醫(yī)學(xué)文書） ? 醫(yī)學(xué)知識和能力培養(yǎng)是寫好病歷的基礎(chǔ) ? 清晰的醫(yī)學(xué)思維模式是寫好病歷的關(guān)鍵 ? 最基本的文字功底要具備 ? 深刻理解病歷的價值 最基本的書寫要求 ? 客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整 、規(guī)范 ? 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用正確的墨水 ? 原則上用中文，外文縮寫要規(guī)范， ? 必須用標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，杜絕自創(chuàng)術(shù)語 最基本的醫(yī)學(xué)素質(zhì) ? 主訴言簡意賅，重點(diǎn)突出 ? 病史記錄全面準(zhǔn)確，條理清晰，不犯低級錯誤（注意既往史、過敏史） ? 形式上至少符合一般格式要求 ? 內(nèi)容上至少不能自相矛盾 ? 診斷符合 ICD標(biāo)準(zhǔn) ? 首次病程記錄是首先體現(xiàn)寫作者高素質(zhì)的文件 ? 重要輔助檢查必須在病程記錄中體現(xiàn) 嚴(yán)格的時限要求 ? 病歷必須在規(guī)定的時間內(nèi)完成 ? 首次病程： 8小時 住院記錄： 24小時 首次查房： 48小時 出院記錄：出院 24小時內(nèi) 手術(shù)記錄：術(shù)后 24小時 術(shù)后病程：術(shù)后即刻 階段小結(jié)：住院滿月當(dāng)日 搶救記錄：搶救后 6小時 死亡記錄：死亡后 24小時 死亡討論：死亡后一周 如何寫好病歷？ （提高篇 —— 寫好一份法律文書） 前提：轉(zhuǎn)變認(rèn)識 ? 病歷正在從純粹的醫(yī)學(xué)文書向醫(yī)學(xué)法律文書轉(zhuǎn)變 ? 寫病歷就是在寫法律證據(jù)（打官司就是在打證據(jù)） 注意病歷上的簽名 ? 所有簽名必須手寫，不得打印 ? 絕不允許代簽名 ? 簽名者必須有執(zhí)業(yè)資質(zhì)（哪怕是一張化驗(yàn)申請單） —— 資質(zhì)問題可以造成巨額賠償 ? 實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。要求及內(nèi)容基本同入院