病歷書寫規(guī)范與病歷質(zhì)量評比點(diǎn)評講座(存儲版)
【正文】 一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時書寫的記錄。 后果 ? 自相矛盾的病歷容易被指 “ 偽造 ” ? 即使澄清偽造嫌疑，病歷也被指 “ 不可信 ” ? 病歷的法律證據(jù)效力喪失或減低 ? 醫(yī)方在訴訟中處于被動 警示 ? 病歷中同一事實(shí)由兩人以上分別記錄時必須事先核對記錄事項 ? 醫(yī)護(hù)記錄矛盾問題最突出 ? 醫(yī)療界認(rèn)為沒有意義不代表法律上沒有意義 ? 病歷記載需要在醫(yī)學(xué)和法律兩方面都嚴(yán)謹(jǐn) 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 新規(guī)定提示 一般習(xí)慣的改變 ? 時間記錄改為 24小時制 ? 門急診病歷也要使用藍(lán)黑、碳素墨水 ? “ 住院志 ” 改稱為 “ 入院記錄 ” 一般習(xí)慣的改變 ? “診斷依據(jù)及鑒別診斷 ” 改為 “ 擬診討論 ” （內(nèi)容基本不變，鑒別診斷不拘形式） ? 病程記錄最長間隔由 5天改為 3天 （遲延書寫法律風(fēng)險很大） 新增內(nèi)容要求 ? 對 《 急診留觀記錄 》 做出明確要求（ 15） 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。所以某醫(yī)師的病歷只在病人入院、出院這兩天書寫，書寫效率大大提高了。 這是對醫(yī)療界有利的規(guī)定 特殊情況下的過錯推定 《 侵權(quán)責(zé)任法 》 第五十八條 患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯： (一 )違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定； (二 )隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料； (三 )偽造、篡改或者銷毀病歷資料。 變革時代對病歷書寫的影響 （一）管理變革 ? 醫(yī)療改革啟動要求提升服務(wù)水準(zhǔn) 病歷質(zhì)量與醫(yī)院等級、考核的關(guān)系 ? 管理觀念變革催生病歷新內(nèi)容 手術(shù)安全核查記錄體現(xiàn)新管理理念 ? 服務(wù)模式變革決定病歷篇幅增減 護(hù)理記錄的繁簡變化體現(xiàn)服務(wù)模式變化 （二）法律變革 ? 《 侵權(quán)責(zé)任法 》 實(shí)施提升病歷重要性 ? 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 出臺影響行為習(xí)慣 ? 《 投訴管理辦法 》 對病歷提出新要求 （三）技術(shù)革新 ? 病歷正進(jìn)入電子信息時代 ? 手寫病歷、打印病歷、電子病歷三者并存 ? 國民病歷檔案將來或成現(xiàn)實(shí) ? 技術(shù)革新必然影響醫(yī)療行為和法律規(guī)定 新法律時代病歷重要性凸顯 侵權(quán)責(zé)任法確定 “ 過錯責(zé)任原則 ” 《 侵權(quán)責(zé)任法 》 第五十四條 患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員 有過錯 的，由 醫(yī)療機(jī)構(gòu) 承擔(dān)賠償責(zé)任。病人剛剛?cè)朐?，某醫(yī)師就干凈利索地快速問診查體，然后迅速寫完首次病程、住院記錄，然后把第二天要做的手術(shù)記錄也提前完成，再索性將出院小結(jié)都寫完了?；挤铰蓭熧|(zhì)疑病歷的可信性，下午四點(diǎn)到底血壓多少，到底是什么給藥順序。 與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。 格式不規(guī)范： 內(nèi)容不規(guī)范： ? 文字描述不準(zhǔn)確、不規(guī)范：濫用 “可”，濫用縮寫，如 慢扁、化扁、雙老白、風(fēng)心二狹、前肥 ? 自相矛盾：不同醫(yī)師間填寫的內(nèi)容不一致，醫(yī)師、護(hù)士間填寫內(nèi)容不一致 ? 缺簽名、代簽名 ? 內(nèi)容空洞，簡單重復(fù)：有一份病歷中連續(xù)十次病程記錄幾乎完 全相同 ? 對檢查陽性結(jié)果及病情變化分析太少，有的甚至不記錄、不分 析、不診斷、不復(fù)查、不處理 ——視而不見！如血糖 ? 對藥物使用、更換，不
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