病歷書寫規(guī)范與病歷質量評比點評講座-預覽頁
【正文】 卻有全套的主管醫(yī)生手寫的病程記錄。 提示：細節(jié)問題可能決定案件的命運 后果 ? 病歷問題和醫(yī)生資質問題成為對方攻擊焦點 ? 一審判決已經出現巨額賠償 ? 細節(jié)缺陷導致社會誤解 ? 對醫(yī)院造成財產和聲譽雙損失 警示 ? 細節(jié)決定命運 ? 醫(yī)院精細管理的重要性 ? 通過不良事件報告制度提早發(fā)現隱患 ? 站在對手的角度思考問題 病歷內容的自相矛盾 案例 5：在一份病歷中，針對同一次搶救過程醫(yī)生在病程記錄、護士在護理記錄中都做了記載。 ? 《 病危（重）通知書 》 成為必須要求（ 16， 27） ? 增加 《 有創(chuàng)診療操作記錄 》 （ 229） 新增內容要求 ? 增加 《 手術安全核查記錄 》 （ 2216） ? 在 《 疑難病歷討論記錄 》 、 《 術前討論記錄 》 、 《 死亡討論記錄 》 中增加 “ 主持人小結 ” 的內容（ 224， 12， 22） 減少的內容要求 ? 護理記錄 一般患者護理記錄沒有出現在要求中 馬部長： “ 把護士的時間還給病人 ” 減小了醫(yī)患記錄矛盾的幾率 如何寫好病歷？ （基礎篇 —— 寫好一份醫(yī)學文書） ? 醫(yī)學知識和能力培養(yǎng)是寫好病歷的基礎 ? 清晰的醫(yī)學思維模式是寫好病歷的關鍵 ? 最基本的文字功底要具備 ? 深刻理解病歷的價值 最基本的書寫要求 ? 客觀、真實、準確、及時、完整 、規(guī)范 ? 病歷書寫應當使用正確的墨水 ? 原則上用中文，外文縮寫要規(guī)范， ? 必須用標準規(guī)范的醫(yī)學術語，杜絕自創(chuàng)術語 最基本的醫(yī)學素質 ? 主訴言簡意賅，重點突出 ? 病史記錄全面準確，條理清晰，不犯低級錯誤（注意既往史、過敏史） ? 形式上至少符合一般格式要求 ? 內容上至少不能自相矛盾 ? 診斷符合 ICD標準 ? 首次病程記錄是首先體現寫作者高素質的文件 ? 重要輔助檢查必須在病程記錄中體現 嚴格的時限要求 ? 病歷必須在規(guī)定的時間內完成 ? 首次病程： 8小時 住院記錄： 24小時 首次查房： 48小時 出院記錄：出院 24小時內 手術記錄：術后 24小時 術后病程：術后即刻 階段小結：住院滿月當日 搶救記錄：搶救后 6小時 死亡記錄：死亡后 24小時 死亡討論：死亡后一周 如何寫好病歷？ （提高篇 —— 寫好一份法律文書） 前提：轉變認識 ? 病歷正在從純粹的醫(yī)學文書向醫(yī)學法律文書轉變 ? 寫病歷就是在寫法律證據（打官司就是在打證據） 注意病歷上的簽名 ? 所有簽名必須手寫，不得打印 ? 絕不允許代簽名 ? 簽名者必須有執(zhí)業(yè)資質（哪怕是一張化驗申請單） —— 資質問題可以造成巨額賠償 ? 實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經過在本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。 病歷書寫中常見的問題 ? 存在問題的病歷在法庭上作為證據使用時，等同于把醫(yī)院、醫(yī)師的問題暴露在法庭審理中，院方不僅不能證明自己醫(yī)療工作中沒有過錯，反而在法庭上幫助患者或家屬證實了院方醫(yī)療工作中確實存在問題。要求及內容基本同入院記錄。 診斷依據過于簡單 輕易放棄鑒別診斷 (診斷依據及鑒別診斷 ): 根據病例特點，提出初步診斷和診斷依據；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行
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