病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與病歷質(zhì)量評(píng)比點(diǎn)評(píng)講座-預(yù)覽頁(yè)
【正文】 卻有全套的主管醫(yī)生手寫(xiě)的病程記錄。 提示：細(xì)節(jié)問(wèn)題可能決定案件的命運(yùn) 后果 ? 病歷問(wèn)題和醫(yī)生資質(zhì)問(wèn)題成為對(duì)方攻擊焦點(diǎn) ? 一審判決已經(jīng)出現(xiàn)巨額賠償 ? 細(xì)節(jié)缺陷導(dǎo)致社會(huì)誤解 ? 對(duì)醫(yī)院造成財(cái)產(chǎn)和聲譽(yù)雙損失 警示 ? 細(xì)節(jié)決定命運(yùn) ? 醫(yī)院精細(xì)管理的重要性 ? 通過(guò)不良事件報(bào)告制度提早發(fā)現(xiàn)隱患 ? 站在對(duì)手的角度思考問(wèn)題 病歷內(nèi)容的自相矛盾 案例 5：在一份病歷中，針對(duì)同一次搶救過(guò)程醫(yī)生在病程記錄、護(hù)士在護(hù)理記錄中都做了記載。 ? 《 病危（重）通知書(shū) 》 成為必須要求（ 16， 27） ? 增加 《 有創(chuàng)診療操作記錄 》 （ 229） 新增內(nèi)容要求 ? 增加 《 手術(shù)安全核查記錄 》 （ 2216） ? 在 《 疑難病歷討論記錄 》 、 《 術(shù)前討論記錄 》 、 《 死亡討論記錄 》 中增加 “ 主持人小結(jié) ” 的內(nèi)容（ 224， 12， 22） 減少的內(nèi)容要求 ? 護(hù)理記錄 一般患者護(hù)理記錄沒(méi)有出現(xiàn)在要求中 馬部長(zhǎng)： “ 把護(hù)士的時(shí)間還給病人 ” 減小了醫(yī)患記錄矛盾的幾率 如何寫(xiě)好病歷？ （基礎(chǔ)篇 —— 寫(xiě)好一份醫(yī)學(xué)文書(shū)） ? 醫(yī)學(xué)知識(shí)和能力培養(yǎng)是寫(xiě)好病歷的基礎(chǔ) ? 清晰的醫(yī)學(xué)思維模式是寫(xiě)好病歷的關(guān)鍵 ? 最基本的文字功底要具備 ? 深刻理解病歷的價(jià)值 最基本的書(shū)寫(xiě)要求 ? 客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整 、規(guī)范 ? 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用正確的墨水 ? 原則上用中文，外文縮寫(xiě)要規(guī)范， ? 必須用標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，杜絕自創(chuàng)術(shù)語(yǔ) 最基本的醫(yī)學(xué)素質(zhì) ? 主訴言簡(jiǎn)意賅，重點(diǎn)突出 ? 病史記錄全面準(zhǔn)確，條理清晰，不犯低級(jí)錯(cuò)誤（注意既往史、過(guò)敏史） ? 形式上至少符合一般格式要求 ? 內(nèi)容上至少不能自相矛盾 ? 診斷符合 ICD標(biāo)準(zhǔn) ? 首次病程記錄是首先體現(xiàn)寫(xiě)作者高素質(zhì)的文件 ? 重要輔助檢查必須在病程記錄中體現(xiàn) 嚴(yán)格的時(shí)限要求 ? 病歷必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成 ? 首次病程： 8小時(shí) 住院記錄： 24小時(shí) 首次查房： 48小時(shí) 出院記錄：出院 24小時(shí)內(nèi) 手術(shù)記錄：術(shù)后 24小時(shí) 術(shù)后病程：術(shù)后即刻 階段小結(jié)：住院滿(mǎn)月當(dāng)日 搶救記錄：搶救后 6小時(shí) 死亡記錄：死亡后 24小時(shí) 死亡討論：死亡后一周 如何寫(xiě)好病歷？ （提高篇 —— 寫(xiě)好一份法律文書(shū)） 前提：轉(zhuǎn)變認(rèn)識(shí) ? 病歷正在從純粹的醫(yī)學(xué)文書(shū)向醫(yī)學(xué)法律文書(shū)轉(zhuǎn)變 ? 寫(xiě)病歷就是在寫(xiě)法律證據(jù)（打官司就是在打證據(jù)） 注意病歷上的簽名 ? 所有簽名必須手寫(xiě)，不得打印 ? 絕不允許代簽名 ? 簽名者必須有執(zhí)業(yè)資質(zhì)（哪怕是一張化驗(yàn)申請(qǐng)單） —— 資質(zhì)問(wèn)題可以造成巨額賠償 ? 實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。 病歷書(shū)寫(xiě)中常見(jiàn)的問(wèn)題 ? 存在問(wèn)題的病歷在法庭上作為證據(jù)使用時(shí)，等同于把醫(yī)院、醫(yī)師的問(wèn)題暴露在法庭審理中，院方不僅不能證明自己醫(yī)療工作中沒(méi)有過(guò)錯(cuò)，反而在法庭上幫助患者或家屬證實(shí)了院方醫(yī)療工作中確實(shí)存在問(wèn)題。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。 診斷依據(jù)過(guò)于簡(jiǎn)單 輕易放棄鑒別診斷 (診斷依據(jù)及鑒別診斷 ): 根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫(xiě)出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行
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