病歷書寫規(guī)范與病歷質(zhì)量評比點評講座-展示頁
2024-10-25 02:25本頁面
【正文】 并存 ? 國民病歷檔案將來或成現(xiàn)實 ? 技術(shù)革新必然影響醫(yī)療行為和法律規(guī)定 新法律時代病歷重要性凸顯 侵權(quán)責任法確定 “ 過錯責任原則 ” 《 侵權(quán)責任法 》 第五十四條 患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員 有過錯 的，由 醫(yī)療機構(gòu) 承擔賠償責任。 ? 注意！這時例外地實行 “ 推定過錯 ” 的情形 ? 推定過錯使醫(yī)方面臨巨大風險 ? 有關(guān)病歷的內(nèi)容占到三分之二，病歷必將成為攻擊的主要目標 ? 其中每一條都會成為將來醫(yī)患矛盾的焦點 關(guān)于打印病歷的警示 ? 打印病歷不被承認是電子病歷 ? 對打印病歷的書寫要求等同于紙面病歷（沒有打印出來就等于沒寫！ ? 打印病歷要手寫簽名 ? “ 已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改 ” 怎么理解？（ 33） ? 真正的電子病歷和電子簽名還很遙遠 ? 機打病歷不能降低要求 ? 絕不允許病歷僅存在電腦中（等于沒寫） ? 絕不允許拷貝病歷 ? 打印錯誤的處理問題 病歷書寫引發(fā)的法律問題 病歷中關(guān)鍵內(nèi)容的偽造 案例 1：泌尿外科某大夫為某病人做前列腺手術(shù)，手術(shù)過程不順利，術(shù)中出血 800毫升。 醫(yī)療事故鑒定認為不屬于醫(yī)療事故，但鑒定后病人查看醫(yī)院提交的手術(shù)記錄時發(fā)現(xiàn)與自己出院后從醫(yī)院正規(guī)復印出來的病歷在手術(shù)過程和出血量等關(guān)鍵環(huán)節(jié)有重大差別。 后果 ? 原鑒定因使用偽造病歷而無效； ? 偽造的手術(shù)記錄作廢； ? 原始手術(shù)記錄已經(jīng)銷毀，無法重新鑒定； ? 醫(yī)院按照完全責任賠償 13萬（即使不改手術(shù)記錄本案醫(yī)院可能勝訴，最多賠償 2~3萬元） 警示 ? 病歷偽造是最不能容忍的惡劣行為 ? 直接導致病歷喪失法律證據(jù)的真實性 ? 重新鑒定機會可能喪失 ? 責任程度被數(shù)倍擴大 病歷內(nèi)容的隨意杜撰 案例 2：婦科某醫(yī)師管理病人較多，每天還要做跟著上級大夫做手術(shù)，發(fā)現(xiàn)寫病歷比較辛苦。病人剛剛?cè)朐海翅t(yī)師就干凈利索地快速問診查體，然后迅速寫完首次病程、住院記錄，然后把第二天要做的手術(shù)記錄也提前完成，再索性將出院小結(jié)都寫完了。 【 問 】 小李大夫的 “ 小聰明 ” 值多少錢？如果患者在手術(shù)中突發(fā)意外而病歷被封存，怎么解釋病歷中的與真實經(jīng)過完全不同的手術(shù)記錄內(nèi)容，被指偽造病歷怎么辦？ 后果 ? 提前寫好的手術(shù)記錄被指為 “ 偽造病歷 ” ? 真實手術(shù)記錄反而無法進入病歷 ? 欠缺手術(shù)記錄的病歷不能成為鑒定依據(jù) ? 醫(yī)方不戰(zhàn)而敗，直接被推定責任 ? 損失可能巨大 警示 ? 嚴重違規(guī)杜撰病歷等同于偽造 ? 同樣產(chǎn)生直接推定責任的法律后果 ? 在醫(yī)院并無技術(shù)差錯的情況下承擔巨大責任 ? 對病歷的不嚴肅對待付出沉痛代價 病歷的隨意 “ 整理 ” 案例 3：一例高標的醫(yī)療訴訟案件中發(fā)生突發(fā)狀況 —— 醫(yī)院提交的所有病程記錄都是電腦打印的，而患者手上卻有全套的主管醫(yī)生手寫的病程記錄。即患者到底是何時死亡的。 提示：細節(jié)問題可能決定案件的命運 后果 ? 病歷問題和醫(yī)生資質(zhì)問題成為對方攻擊焦點 ? 一審判決已經(jīng)出現(xiàn)巨額賠償 ? 細節(jié)缺陷導致社會誤解 ? 對醫(yī)院造成財產(chǎn)和聲譽雙損失 警示 ? 細節(jié)決定命運 ? 醫(yī)院精細管理的重要性 ? 通過不良事件報告制度提早發(fā)現(xiàn)隱患 ? 站在對手的角度思考問題 病歷內(nèi)容的自相矛盾 案例 5：在一份病歷中，針對同一次搶救過程醫(yī)生在病程記錄、護士在護理記錄中都做了記載。患方律師質(zhì)疑病歷
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