病歷書寫規(guī)范與病歷質(zhì)量評比點評講座(已修改)
2025-10-23 02:25 本頁面
【正文】 病歷書寫規(guī)范與病歷質(zhì)量評比點評 安陽地區(qū)醫(yī)院 病歷的醫(yī)學(xué)價值 病歷醫(yī)學(xué)價值之一 （一）醫(yī)學(xué)資料的收集和保存 這是最原始的病歷價值 將信息記載于一定載體以保存之 需要收集保持的資料是法定的 病歷醫(yī)學(xué)價值之二 （二）醫(yī)學(xué)資料的傳遞和共享 這是最重要的病歷價值 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進入工業(yè)化時代 病歷是串聯(lián)醫(yī)療工廠的最重要手段 病歷直接決定醫(yī)療質(zhì)量和安全 病歷醫(yī)學(xué)價值之三 （三）醫(yī)學(xué)思維的訓(xùn)練與養(yǎng)成 這是最高端的病歷價值 病歷體現(xiàn)思維邏輯 病歷為教學(xué)科研服務(wù) 病歷的法律價值 對病歷書寫價值的再認(rèn)識 病歷法律價值之一 （一） 病歷是醫(yī)療活動的證據(jù) 內(nèi)部責(zé)任分配證據(jù) 醫(yī)療糾紛認(rèn)定證據(jù) 對第三者的證據(jù) 病歷法律價值之二 （二） 病歷包含病人隱私信息 病歷需要被保護 病歷中隱私泄露要付出法律代價 隱私問題會變得越來越重要 ? 病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教研服務(wù)的時代已經(jīng)結(jié)束，而在處理醫(yī)療糾紛時的原始證據(jù)作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費時的憑據(jù)作用日顯突出。 ? 因此對病歷書寫質(zhì)量的要求不再只是醫(yī)院加強醫(yī)療質(zhì)量進行內(nèi)部監(jiān)督管理的需要，更關(guān)鍵的是病歷質(zhì)量將面對的是來自廣大患者及社會的挑剔以及法律的約束。 ? 因此，醫(yī)務(wù)人員必須要重新審視病歷的功能、作用和社會價值，樹立法律觀念，從法律的高度來看待，將其作為證據(jù)來對待。 變革時代對病歷書寫的影響 （一）管理變革 ? 醫(yī)療改革啟動要求提升服務(wù)水準(zhǔn) 病歷質(zhì)量與醫(yī)院等級、考核的關(guān)系 ? 管理觀念變革催生病歷新內(nèi)容 手術(shù)安全核查記錄體現(xiàn)新管理理念 ? 服務(wù)模式變革決定病歷篇幅增減 護理記錄的繁簡變化體現(xiàn)服務(wù)模式變化 （二）法律變革 ? 《 侵權(quán)責(zé)任法 》 實施提升病歷重要性 ? 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 出臺影響行為習(xí)慣 ? 《 投訴管理辦法 》 對病歷提出新要求 （三）技術(shù)革新 ? 病歷正進入電子信息時代 ? 手寫病歷、打印病歷、電子病歷三者并存 ? 國民病歷檔案將來或成現(xiàn)實 ? 技術(shù)革新必然影響醫(yī)療行為和法律規(guī)定 新法律時代病歷重要性凸顯 侵權(quán)責(zé)任法確定 “ 過錯責(zé)任原則 ” 《 侵權(quán)責(zé)任法 》 第五十四條 患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員 有過錯 的，由 醫(yī)療機構(gòu) 承擔(dān)賠償責(zé)任。 這是對醫(yī)療界有利的規(guī)定 特殊情況下的過錯推定 《 侵權(quán)責(zé)任法 》 第五十八條 患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯： (一 )違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定； (二 )隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料； (三 )偽造、篡改或者銷毀病歷資料。 ? 注意！這時例外地實行 “ 推定過錯 ” 的情形 ? 推定過錯使醫(yī)方面臨巨大風(fēng)險 ? 有關(guān)病歷的內(nèi)容占到三分之二，病歷必將成為攻擊的主要目標(biāo) ? 其中每一條都會成為將來醫(yī)患矛盾的焦點 關(guān)于打印病歷的警示 ? 打印病歷不被承認(rèn)是電子病歷 ? 對打印病歷的書寫要求等同于紙面病歷（沒有打印出來就等于沒寫！ ? 打印病歷要手寫簽名 ? “ 已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改 ” 怎么理解？（ 33） ? 真正的電子病歷和電子簽名還很遙遠(yuǎn) ? 機打病歷不能降低要求 ? 絕不允許病歷僅存在電腦中（等于沒寫） ? 絕不允許拷貝
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