病歷書寫規(guī)范與病歷質(zhì)量評(píng)比點(diǎn)評(píng)講座-資料下載頁(yè)
2024-10-16 02:25本頁(yè)面
【正文】 入家族史 入院記錄 順序混亂： 嚴(yán)格按順序記述，不可頭一句，腳一句 描述錯(cuò)誤：如心前區(qū)未未聞及病理性雜音 針對(duì)性差：應(yīng)有針對(duì)性具體記述 與病史自相矛盾：有手術(shù)史卻無(wú)手術(shù)切口瘢痕，有肺葉切除史，卻雙肺語(yǔ)顫正常，聽診呼吸音清 入院記錄 ： 不全面、不完整 遺漏 既往已治愈疾病，一般不再列入診斷 ： 不及時(shí) 字體潦草，要求正楷、清晰、可認(rèn) 不符合三級(jí)查房制度 如：主治醫(yī)師 副主任醫(yī)師 病程記錄 有的首程是主訴、現(xiàn)病史、體格檢查的簡(jiǎn)單拼接，內(nèi)容繁瑣而且不符合要求 首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論 (診斷依據(jù)及鑒別診斷 )、診療計(jì)劃等。 ：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征 ,包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。 診斷依據(jù)過(guò)于簡(jiǎn)單 輕易放棄鑒別診斷 (診斷依據(jù)及鑒別診斷 ): 根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。 ：提出具體的檢查及治療措施安排。 格式不規(guī)范： 內(nèi)容不規(guī)范： ? 文字描述不準(zhǔn)確、不規(guī)范：濫用 “可”，濫用縮寫，如 慢扁、化扁、雙老白、風(fēng)心二狹、前肥 ? 自相矛盾：不同醫(yī)師間填寫的內(nèi)容不一致，醫(yī)師、護(hù)士間填寫內(nèi)容不一致 ? 缺簽名、代簽名 ? 內(nèi)容空洞，簡(jiǎn)單重復(fù)：有一份病歷中連續(xù)十次病程記錄幾乎完 全相同 ? 對(duì)檢查陽(yáng)性結(jié)果及病情變化分析太少，有的甚至不記錄、不分 析、不診斷、不復(fù)查、不處理 ——視而不見！如血糖 ? 對(duì)藥物使用、更換，不說(shuō)明、不分析、不評(píng)價(jià)，甚至不記載！ ? 上級(jí)醫(yī)師查房記錄過(guò)于簡(jiǎn)單，缺乏內(nèi)涵，而上級(jí)醫(yī)師面對(duì)如此簡(jiǎn)陋的病程，不補(bǔ)充、不修改、不指導(dǎo)，只管簽字，甚至不簽 字，也有模仿簽字現(xiàn)象 病程記載與醫(yī)囑不相符，如醫(yī)囑中用藥，病程中無(wú)記載，或病程中有記載，而醫(yī)囑中無(wú)反映 重要醫(yī)囑必須在病程中有所體現(xiàn) 病程記錄不系統(tǒng)、不完善、不全面、不規(guī)范，無(wú)法反映疾病的變化，尤其是圍手術(shù)期，患者精神、生命體征、引流物等的變化，應(yīng)準(zhǔn)確及時(shí)記錄 其他記錄 缺失 空項(xiàng)：不寫床號(hào)、不簽名、不寫日期 缺失 空項(xiàng) 缺失 空項(xiàng)：甚至只有申請(qǐng)內(nèi)容沒(méi)有會(huì)診內(nèi)容 其他記錄 過(guò)于簡(jiǎn)單 缺記錄時(shí)間 死亡病例，除應(yīng)寫死亡記錄外，必須在病歷中有單頁(yè)書寫的死亡討論， 死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后 24小時(shí)內(nèi)完成。 死亡討論應(yīng)在患者死亡后 1周內(nèi)完成 謝 謝 ！
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