病歷書寫基本規(guī)范20xx年版-資料下載頁
2024-10-16 02:25本頁面
【正文】 錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。 內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 原有病程記錄文件增加的內(nèi)容（ 1） 首次病程記錄 ? 病例特點(diǎn)、擬診討論、診療計(jì)劃 日常病程記錄 ? 病情穩(wěn)定的患者，至少 3天記錄一次病程記錄，取消慢病 5天一次的要求 術(shù)前小結(jié) ? 記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況 原有病程記錄文件增加的內(nèi)容（ 2） 疑難病例討論記錄、術(shù)前討論記錄、死亡病例討論記錄 ? 具體 討論意見及 主持人小結(jié)意見 會(huì)診記錄有會(huì)診時(shí)間要求 ? 常規(guī) 48小時(shí)，急會(huì)診 10分鐘 ? 會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄 麻醉記錄 ? 有具體項(xiàng)目要求 新增加的知情同意文件（ 1） 麻醉同意書是指麻醉前 ,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況 ,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。 內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。 新增加的知情同意文件（ 2） 輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。 輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。 新增加病危（重）通知書 病危（重）通知書是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。 內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。 一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。 ? 打印病歷內(nèi)容及要求（ 31～ 33） 打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如 Word文檔、 WPS文檔等）。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。 打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。 ? 其他 特殊檢查、特殊治療的含義依按照 《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則 》 。 ? 特殊檢查、特殊治療：是指具有下列情形之一的診斷、治療活動(dòng)：（ 1）有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；（ 2）由于患者體質(zhì)特殊或者病情危重，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢 查和治療；（ 3）臨床試驗(yàn)性檢查和治療；（ 4）收費(fèi)可能對患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。 電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定。 本規(guī)范自 2021年 3月 1日起施行。 2021年頒布的《 病歷書寫基本規(guī)范（試行） 》 廢止。 ?
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