【正文】 、 “ 上腹疼 5年，嘔血，便血 1天 ” 、“ 發(fā)熱伴尿頻、尿急、尿痛 2天 ” 、 “ 腹脹 1年，下肢浮腫 8個(gè)月，精神萎靡 10天 ” 等。 武安市第一人民醫(yī)院 現(xiàn)病史 現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。內(nèi)容主要包括： 武安市第一人民醫(yī)院 （ 1）發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、發(fā)病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的病因和誘因。 （ 2）主要癥狀特點(diǎn)：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及程度。 （ 3）病情的發(fā)展與演變：包括病情是持續(xù)性還是間歇性發(fā)作，是進(jìn)行性加重還是逐漸好轉(zhuǎn)，緩解或加重的因素以及演變發(fā)展情況等。 武安市第一人民醫(yī)院 （ 4）伴隨癥狀：記錄各種伴隨癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、特點(diǎn)及其演變過程，各種伴隨癥狀之間，特別是與主要癥狀之間的相互關(guān)系。 （ 5）記載與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料。 （ 6）發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果，包括藥物的名稱、劑量及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（ “ ” ）以示區(qū)別。 武安市第一人民醫(yī)院 （ 7）發(fā)病以來(lái)的一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、飲食、食量、大小便、體重等情況。如果現(xiàn)病史中已經(jīng)對(duì)發(fā)病以來(lái)的相關(guān)情況作了詳細(xì)的描述，如消化系統(tǒng)疾病已經(jīng)對(duì)飲食、大小便情況進(jìn)行了詳細(xì)描述，此處不再重復(fù)記錄。 （ 8）凡與現(xiàn)疾病相關(guān)的病史，雖年代久遠(yuǎn)亦應(yīng)在此部分進(jìn)行描述。 （ 9）患者存在與本次住院就診無(wú)緊密關(guān)系、 武安市第一人民醫(yī)院 但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段或在既往史中記錄。 （ 10）凡意外事件或可能涉及法律責(zé)任的傷害事故，應(yīng)詳細(xì)客觀記錄，絕不能主觀臆斷。 既往史。 既往史是指患者本次發(fā)病以前的健康及疾病情況，特別是與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病。要按時(shí)間先后書寫，其內(nèi)容主要包括： （ 1）既往一般健康狀況。 武安市第一人民醫(yī)院 （ 2）有無(wú)患過肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病及地方病和其他疾病，發(fā)病日期及診療情況。對(duì)患者以前所患的疾病，診斷肯定者可用病名，但應(yīng)加引號(hào)，對(duì)診斷不肯定者，簡(jiǎn)述其癥狀。 （ 3）有無(wú)預(yù)防接種史、外傷史、手術(shù)史、輸血史以及藥物、食物和其他接觸物過敏史等。 系統(tǒng)回顧 （ 1）呼吸系統(tǒng)：有無(wú)慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣喘、低熱、盜汗史等。 武安市第一人民醫(yī)院 （ 2）循環(huán)系統(tǒng)：有無(wú)心慌、氣短、紫紺、下肢水腫、心前區(qū)疼痛、昏厥、高血壓史等。 （ 3）消化系統(tǒng)：有無(wú)食欲改變、噯氣、吞咽困難、反酸、燒心、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘、嘔血、黑便、黃疸史等。 （ 4）泌尿生殖系統(tǒng)：有無(wú)尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、腰痛、夜尿增多、顏面水腫史等。 （ 5）造血系統(tǒng)：有無(wú)蒼白、乏力、頭暈、皮膚或粘膜出血點(diǎn)、淤斑、鼻衄、牙齦出血史等 武安市第一人民醫(yī)院 （ 6）內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：有無(wú)發(fā)育畸形、性功能、第二性征、性格改變、有無(wú)畏寒、怕熱、多汗、食欲異常、消瘦、口干、多飲、多尿史等。 （ 7）肌肉骨骼系統(tǒng)：有無(wú)關(guān)節(jié)、肌肉的紅、腫、熱、疼和運(yùn)動(dòng)障礙、外傷、骨折史等。 （ 8）神經(jīng)系統(tǒng)：有無(wú)頭痛、眩暈、失眠、嗜睡、意識(shí)障礙、抽搐、癱瘓、驚厥、性格改變、視力障礙、感覺及運(yùn)動(dòng)異常史等。 個(gè)人史 （ 1）記錄出生、居留的地點(diǎn)和時(shí)間，應(yīng)注意疫源地和地方病流行區(qū)。 武安市第一人民醫(yī)院 （ 2）起居、生活、飲食規(guī)律、煙酒嗜好及其攝入量。 （ 3）職業(yè)、工種、勞動(dòng)保護(hù)情況及工作環(huán)境等。如有無(wú)經(jīng)常與有毒有害物質(zhì)接觸史。 （ 4）有無(wú)冶游史，是否患過下疳及淋病等。 婚姻史 記錄結(jié)婚、未婚、結(jié)婚年齡、配偶健康情況，是否近親結(jié)婚，是否離異。若配偶死亡，應(yīng)寫明死亡原因及時(shí)間。 月經(jīng)及生育史 武安市第一人民醫(yī)院 月經(jīng)及生育史 記錄月經(jīng)量、顏色，有無(wú)血塊、痛經(jīng)、白帶等情況。生育情況按下列順序?qū)懨鳎鹤阍路置鋽?shù)－早產(chǎn)數(shù)－流產(chǎn)或人流數(shù)－存活數(shù)。即： 1－ 0－ 0－ 1。并記錄計(jì)劃生育措施。 格式如下： 初潮年齡 月經(jīng)天數(shù) 末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡） 月經(jīng)周期天數(shù) 即： 15 5～ 7 2022年 10月 20日 28～ 30 武安市第一人民醫(yī)院 家族史。 父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有無(wú)與患者同樣的疾病，有無(wú)腫瘤、糖尿病、高血壓、精神障礙，有無(wú)與遺傳有關(guān)的疾病。死亡者應(yīng)注明死因及時(shí)間。 武安市第一人民醫(yī)院 入院診斷 武安市第一人民醫(yī)院 切口等級(jí)未填寫 武安市第一人民醫(yī)院 入院記錄中 有過敏史 前后矛盾 武安市第一人民醫(yī)院 空項(xiàng) 武安市第一人民醫(yī)院 缺治療 經(jīng)過 武安市第一人民醫(yī)院 應(yīng)為女性 武安市第一人民醫(yī)院 本人昏迷 不能陳述 武安市第一人民醫(yī)院 血型 填寫錯(cuò)誤 武安市第一人民醫(yī)院 武安市第一人民醫(yī)院 武安市第一人民醫(yī)院 武安市第一人民醫(yī)院 武安市第一人民醫(yī)院 武安市第一人民醫(yī)院 武安市第一人民醫(yī)院 武安市第一人民醫(yī)院 武安市第一人民醫(yī)院 謝謝！