【正文】 進(jìn)修醫(yī)師 123 醫(yī)囑開具、書寫基本要求 ? 醫(yī)囑的內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑由醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上或輸入微機(jī)，護(hù)士不得轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)錄。 ? 對患者的一切處置均需開寫醫(yī)囑。 ? 內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 ? 不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。 ? 藥品用法用量按照藥品說明書規(guī)定的 常規(guī)用法用量 使用，特殊情況需要超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。 124 藥品名稱 ? 使用規(guī)范的中文名稱書寫 ， 沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號 ． ? 醫(yī)師開具處方應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的 藥品通用名稱 、新活性化合物的 專利藥品名稱 和復(fù)方制劑藥品名稱。 醫(yī)師開具院內(nèi)制劑處方時(shí)應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)省級衛(wèi)生行政部門審核、藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的名稱。 125 藥品劑量與數(shù)量 ? 用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。 ? 劑量：應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位： 重量：克（ g）、毫克（ mg）、微克（ μg）、納克（ ng）； 容量：升（ L）、毫升（ ml）； 國際單位（ IU）、單位 (U)； 中藥飲片以克（ g）； 片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位； 溶液劑：支、瓶； 軟膏及乳膏劑：支、盒； 注射劑：支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量； 中藥飲片：以劑為單位。 126 給藥途徑、次數(shù)、時(shí)間 ? 給藥途徑 ： 口服 (po)、皮下注射 (sc或 ih)、皮內(nèi)注射 (ic)、肌肉注射 (im)、靜脈注射 (iv)、靜脈滴注 (iv drip或 iv gtt)； …. ? 給藥次數(shù)： 每天 1次 (qd)、每天 2次 (bid)、每天 3次 (tid)、每天 4次(qid)、隔天 1次 (qod)、每兩天 1次 (q2d)、每 6小時(shí) 1次 (q6h)； ….. ? 給藥時(shí)間 ： 飯前 (ac)、飯后 (pc)、睡前 (hs)、每天早晨 (qm)、每天晚上 (qn)、每周 (qw)、需要時(shí) (sos)、必要時(shí) (prn)、立即 (St或Stat)…… 127 ? 為住院患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方應(yīng)當(dāng)逐日開具，每張?zhí)幏綖?1日常用量。鹽酸哌替啶處方為一次常用量。 ? 一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。 128 長期醫(yī)囑及長期醫(yī)囑單 ? 長期醫(yī)囑指自醫(yī)師開寫醫(yī)囑時(shí)起，可繼續(xù)遵循至醫(yī)囑停止的醫(yī)學(xué)指令。 ? 長期醫(yī)囑單包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病歷號）、頁碼、起始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī) 師簽名、護(hù)士簽名等。 129 長期醫(yī)囑的內(nèi)容及順序 ① ?？谱o(hù)理常規(guī)及分級護(hù)理； ②重點(diǎn)護(hù)理 (如病危、病重、絕對臥床、特殊體位等 )； ③飲食； ④特別記錄 (如記出入量、定時(shí)測血壓等 )； ⑤治療醫(yī)囑 (根據(jù)用藥種類、時(shí)間長短、用藥方法等略加歸納，先后排列，以便于執(zhí)行和打印 )； ⑥檢查、化驗(yàn)等。 130 ? 常規(guī)醫(yī)囑開出時(shí)間 ? 同日、時(shí)開寫的多項(xiàng)醫(yī)囑 ? 同一醫(yī)師在同日、同時(shí)開寫的多項(xiàng)醫(yī)囑 ? 轉(zhuǎn)科、進(jìn)行手術(shù)、分娩時(shí) ? 重整醫(yī)囑 131 臨時(shí)醫(yī)囑及臨時(shí)醫(yī)囑單 ? 臨時(shí)醫(yī)囑是指有效時(shí)間在 24小時(shí)以內(nèi)的醫(yī)囑，一般僅執(zhí)行一次。 ? 臨時(shí)醫(yī)囑書寫在臨時(shí)醫(yī)囑單上。 ? 臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。 132 ? 臨時(shí)醫(yī)囑的內(nèi)容包括： (1)各種輔助檢查 (化驗(yàn)、超聲、 X線、 CT、 MRI、病理等 )檢查項(xiàng)目名稱。 (2)特殊檢查 (治療 )、有創(chuàng)診療操作名稱。 (3)擬施行手術(shù)名稱、時(shí)間、麻醉方式、術(shù)前準(zhǔn)備等。 (4)藥物敏感試驗(yàn)。 (5)臨時(shí)應(yīng)用的藥物。 (6)會(huì)診、搶救、出院、轉(zhuǎn)科等醫(yī)囑 ? 輔助檢查 (化驗(yàn)、超聲、 X線拍片、 CT、 MRI等 )“執(zhí)行者簽名”一欄由護(hù)士填寫 133 五、 輔助檢查報(bào)告單 ? 指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。 ? 由相應(yīng)相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽發(fā) 。 診斷性臨床報(bào)告應(yīng)當(dāng)由執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽發(fā)。 ? 輔助檢查報(bào)告單內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病歷號）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、檢查編號、報(bào)告人員簽名或者印章等。 臨床檢驗(yàn)報(bào)告： 134 六、病案首頁 病人基本情況：由住院處依據(jù)患者提供的信息錄入 ? 病案首頁 醫(yī)療情況部分：由經(jīng)治執(zhí)業(yè)醫(yī)師填寫 住院費(fèi)用：由財(cái)務(wù)部門填寫 (費(fèi)用清單 ) ? 患者出院或死亡后 24小時(shí)內(nèi)完成。 ? 住院病案首頁填寫說明（衛(wèi)醫(yī)發(fā)［ 2022］ 286號） 135 入院時(shí)情況 ? 危 : 指患者生命體征不平穩(wěn) ,直接威脅患者的生命 ,需立即進(jìn)行搶救的。 ? 急 : 指急性發(fā)病、慢性病急性發(fā)作 , 急性中毒和意外損傷 ,須立刻對患者和傷者明確診斷和治療的。 ? 一般 : 指除危、急情況以外的其它情況。 136 診斷 : ◆ 病理診斷 : 指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷。 ◆ 門 (急 )診診斷：入院證診斷（門診醫(yī)師） ◆ 入院診斷 : 主治醫(yī)師首次查房確定的診斷 。 ◆ 出院診斷 :患者出院時(shí)主治醫(yī)師所做的最后診斷。 （ 1） 主要診斷 ： 指本次醫(yī)療過程中對身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時(shí)間最長的疾病。 產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。 （ 2）其它診斷 : 除主要診斷及醫(yī)院感染外的其他診斷 。 137 ? 疾病診斷的構(gòu)成 病因 + 部位 +臨床表現(xiàn) +病理 ? 疾病診斷的填寫順序：基本原則 （ 1）主要治療的疾病在前，未治的疾病及陳舊性情況在后。 （ 2）嚴(yán)重的疾病在前，輕微的疾病在后。 （ 3）本科疾病在前，他科疾病在后。 （ 4）對于一個(gè)復(fù)雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后 。 138 主要診斷選擇規(guī)則 ? 主要診斷選擇總則： ? 對于復(fù)雜診斷的主要診斷的選擇 ? 對已治和未治療的疾病 ? 未能確診 139 ? 例 高血壓動(dòng)脈硬化性心臟病 心律不齊 主要診斷：高血壓動(dòng)脈硬化性心臟病 ? 例 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 急性下壁心肌梗死 主要診斷：急性下壁心肌梗死 140 ? 例 老年性慢性支氣管炎急性感染 支氣管哮喘 肺心病 主要診斷選擇：老年性慢性支氣管炎急性感染 ? 例 老年性慢性支氣管炎 支氣管哮喘 肺心病 主要診斷選擇：肺心病 141 ? 例 39周妊娠分娩 G1P1L1 臍帶繞頸 主要診斷選擇：臍帶繞頸 ? 例 6：急性胃腸炎（已治） 高血壓性心臟病（未治） 主要診斷選擇：急性胃腸炎 142 手術(shù)操作名稱 ? 指手術(shù)及非手術(shù)操作 (包括診斷及治療性操作 )名稱。 ? 完整的手術(shù)操作名稱 手術(shù)部位（范圍）＋術(shù)式 ＋入路＋ 目的＋特殊器械和方法 ＋疾病性質(zhì) 143 ◆ 診斷符合情況 ： 符合 ：所列主要診斷與相比較診斷的前三個(gè)之一相符。 不符合 ： 指主要診斷與所比較的診斷的前三個(gè)不相符合。 不肯定 : 指疑診或以癥狀、體征、檢查發(fā)現(xiàn)代替診斷，因而無法做出判別的 。 ◆ 搶救 ： 醫(yī)囑、搶救記錄、搶救成功次數(shù) ◆ 科主任簽名、醫(yī)師簽名（與病歷內(nèi)一致、三級） 144 第三部分 病歷管理與質(zhì)控 145 病案（病歷）管理含義 ? 狹義 : 病案物理性質(zhì)的管理 ? 廣義 : 病案物理性質(zhì) +病案內(nèi)容 146 病案（病歷）質(zhì)量控制 ? 病案管理質(zhì)控 : 指對病案管理工作各個(gè)流程進(jìn)行質(zhì)量檢查、評估，如病案回收率、疾病分類編碼正確率等。 ? 病案（病歷）內(nèi)容質(zhì)量控制 : 主要通過對病案（病歷）書寫質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控，從格式到內(nèi)容（如診療措施的合理性、及時(shí)性等）進(jìn)行全面監(jiān)控。 監(jiān)控包括環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控和終末質(zhì)量監(jiān)控，尤其應(yīng)以環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控為重點(diǎn)。 147 病案（病歷）管理相關(guān)規(guī)章制度 ? 病案科工作制度 ? 病案回收制度 ? 病案借閱制度 ? 病案（病歷）復(fù)印制度 ? 病案（病歷）封存、啟封制度 ? 病房病歷管理制度 ? 計(jì)算機(jī)打印病歷規(guī)定 ? 病案獎(jiǎng)罰制度 ? 病歷質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ? …….. 148 住院病歷質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ? 使用說明 1．本標(biāo)準(zhǔn)適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的終末病歷和運(yùn)行病歷質(zhì)量評價(jià)。 2．首先用單項(xiàng)否決法進(jìn)行篩選：對存在單項(xiàng)否決所列缺陷的病歷不再進(jìn)行病歷質(zhì)量評分。經(jīng)篩選合格病歷按照評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評分。 3．終末病歷評價(jià)總分 100分 ,甲級病歷＞ 90分 ,乙級病歷 7690分 ,丙級病歷 ≤75分。 4．運(yùn)行病歷總分 90分 ,評價(jià)后換算成 100分再評病歷等級，等級標(biāo)準(zhǔn)同終末病歷。 5．表中所列單項(xiàng)否決項(xiàng)共計(jì) 14項(xiàng)，缺入院記錄直接扣 25分，余 13項(xiàng)扣10分。 6．每一書寫項(xiàng)目內(nèi)扣分采取累加的計(jì)分辦法，扣分最多不超過本項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)分值（單項(xiàng)否決扣分不計(jì)入內(nèi)）。 7．對病歷中嚴(yán)重不符合規(guī)范 ,而本表未能涉及的 ,可說明理由直接扣分。 149 住 院 病 歷 內(nèi) 容 分 值 (100分 ) 書寫基本原則和要求 5 入院記錄 20 病程記錄 首次病程記錄 5 50 上級級醫(yī)師查房記錄 10 一般病程記錄 15 圍手術(shù)期記錄 15 出院（死亡）相關(guān)記錄 5 知情同意書 10 醫(yī)囑、輔助檢查報(bào)告單、體溫單 10 病案首頁 5 150 單項(xiàng)否決：乙級病歷 涂改 、 偽造病歷內(nèi)容或拷貝導(dǎo)致的嚴(yán)重錯(cuò)誤 ； 未在 24小時(shí)內(nèi)完成或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄 （ 再次或多次入院記錄 、 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄 、 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄 ） ； 缺首次病程記錄或未在患者入院 8小時(shí)內(nèi)完成； 無上級醫(yī)師首次查房記錄或未在患者入院 48小時(shí)內(nèi)完成 ； 介入治療記錄非操作者簽名或無介入治療記錄； 病情較重或手術(shù)難度較大的手術(shù)無術(shù)前討論記錄或手術(shù)者未參加討論 ； 無手術(shù)記錄或未在術(shù)后 24小時(shí)內(nèi)完成或無手術(shù)者簽字； 151 無麻醉記錄 ； 缺手術(shù)安全核查記錄 缺手術(shù)清點(diǎn)記錄 ； 1 缺病重 （ 病危 ） 患者護(hù)理記錄 1 缺患方簽名的知情同意書 1 缺出院 （ 死亡 ） 記錄或死亡病例討論記錄或未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成 ； 1 首頁主要信息未填寫 152 單項(xiàng)否決：丙級病歷 ? 缺入院記錄 ? 存在三項(xiàng)乙級病歷單項(xiàng)否決 153 增強(qiáng)保護(hù)意識(shí) 按 《 規(guī)范 》 規(guī)定 寫自己所做的 做自己所寫的 154 ? 謝謝