【正文】 病歷、 運行病歷 死亡、疑難危重、單病種 、臨床路徑 26 新醫(yī)改 ? 臨床路徑 ? 單病種管理 ? 電子病歷 ? 績效工資 ? ……. 27 ? 醫(yī)、教、研： ? 醫(yī)院管理方面： ? 醫(yī)學發(fā)展史 ? ……. 28 ● 病歷單純?yōu)獒t(yī)院管理、醫(yī)教研服務的時代已經(jīng)結(jié)束，而在處理醫(yī)療糾紛、意外傷害類事件等法律問題時的 原始證據(jù) 作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費時的憑據(jù)作用日顯突出。 ● 病歷書寫質(zhì)量的要求不再只是醫(yī)院加強醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)部監(jiān)督管理的需要，更關(guān)鍵的是病歷質(zhì)量將面對的是來自患者及社會的挑剔以及法律法規(guī)的約束。 ● 病歷已成為政府、醫(yī)療機構(gòu)和社會關(guān)注的熱點 29 第二部分 病歷書寫基本規(guī)范 ?《 病歷書寫基本規(guī)范 》 （ 衛(wèi)醫(yī)政發(fā) 〔 2022〕 11號） ? 《 山東省病 歷書寫基本規(guī)范（ 2022年版） 》 （魯衛(wèi)醫(yī)字 〔 2022〕 105號） 30 《 山東省病 歷書寫基本規(guī)范（ 2022年版） 》 ? 出版背景： 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 、 《 侵權(quán)責任法 》 實施 2022年全國三級綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量專項評比 《 山東省醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范 》 ? 山東省病案質(zhì)量控制中心 31 指導思想 ? 嚴格遵守相關(guān)法律法規(guī) ? 符合衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)章， ? 與醫(yī)療核心制度上致 ? 與全國病案評價標準、要求一致 ? 盡量顧及我省醫(yī)務人員書寫的習慣 2022年版 《 山東省醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范 》 ? 盡量簡化、明確，指導性、實用性強（不超過） ? 發(fā)揮病歷作用，滿足各種需求。 32 依據(jù)參考 《 中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 》 、 《 中華人民共和國侵權(quán)責任法 》 、 《 醫(yī)療事故處理條例 》 、 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 、 《 醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定 》 、 《 衛(wèi)生部關(guān)于下發(fā)住院病案首頁的通知 》 、 《 處方管理辦法 》 、 《 醫(yī)學教育臨床實踐管理暫行規(guī)定 》 、 全國三級綜合醫(yī)院病歷評價標準（ 2022年衛(wèi)生部）、 《 醫(yī)療知情同意書匯編 》 、 《 山東省醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范 》 （ 2022年） 兄弟省巿標準、規(guī)范等 33 編寫過程： ● 2022年 23月：起草 ● 2022年 4月：全省公開征求意見， 17地巿衛(wèi)生局 山東省病案質(zhì)量控制中心專家委員會成員 ● 2022年 5月：病案質(zhì)控中心匯總，中心委員討論 ● 2022年 67月：報送衛(wèi)生廳、發(fā)文、印刷出版 34 ? 包文輝廳長：序 ? 衛(wèi)生廳發(fā)文： 《 關(guān)于印發(fā)山東省病歷書寫基本規(guī)范（ 2022年版）的通知 》 （魯衛(wèi)醫(yī)字 〔 2022〕 105號） ? 省廳醫(yī)政處：培訓通知 35 ? 《 山東省病歷書寫基本規(guī)范（ 2022年版）： 共九章 病歷書寫基本要求 門（急）診病歷 入院記錄 病程記錄 知情同意書 書寫要求、格式和示例 處方 (醫(yī)囑 )、輔助檢查報告單 病案首頁 醫(yī)療專科病歷書寫的重點要求 病歷管理及質(zhì)量控制 附錄 36 一、病歷書寫基本要求 37 病歷書寫原則 ： 客觀、真實、準確、及時、完整、 規(guī)范 。 38 用筆顏色： ◆ 藍黑墨水、碳素墨水： 藍或黑色油水的圓珠筆：復寫。 紅色墨水筆： “ 取消” 醫(yī)囑 簽名 、藥敏皮試 (+)、體溫單 ◆ 計算機打印病歷 : 符合病歷保存要求。 39 文字： ■ 使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 ? 規(guī)范使用醫(yī)學術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。 40 修改：不許涂改。 ? 修改方法： ? 上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。 ? 修改范圍： 41 權(quán)限（簽名） : ? 按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。 ? 實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員 ? 進修醫(yī)務人員 ? 手術(shù)記錄、手術(shù)同意書 ?? ? (模仿 \代簽名 ): 42 日期和時間 ◆ 使用阿拉伯數(shù)字，采用 24小時制記錄。 ◆ 一般記錄至年月日時， 急診病歷、病危重患者病程記錄、搶救時間、死亡時間、醫(yī)囑下達時間 等需記錄至分鐘 書寫方式： 2022年 4月 20日下午 2點 20分，書寫為 2022420, 14:20或 2022年 4月 20日 14:20或 :20 不再使用 am、 pm記錄方式 ◆ 與醫(yī)療行為相符 43 時限 ● 門（急）診病歷 :患者就診時及時完成。 ● 搶救記錄：搶救結(jié)束后 6小時內(nèi) ● 首次病程記錄： 8小時內(nèi) ● 入院記錄、出院 (死亡 )記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄、交接班記錄： 24小時內(nèi) ● 上級醫(yī)師首次查房記錄： 48小時內(nèi) ● 死亡病例討論記錄：一周內(nèi) ● 階段小結(jié)：每個月 ● 病程記錄： ● 化驗單、醫(yī)學影像檢查資料等：結(jié)果出來后 24小時內(nèi)歸入病歷 ● 病案首頁： 24小時內(nèi) 44 頁碼 ： ● 門（急）診病歷、住院病歷。 ●病歷中各種記錄單眉欄填寫齊全（姓名、病歷號等），標注頁碼，排序正確 ●每一內(nèi)容從起始頁標注頁碼，如入院記錄第 2...頁，病程記錄第 2......頁等。 ● 紙張大小、質(zhì)地 45 計算機打印病歷： ? 按照衛(wèi)生部 《 病歷書寫規(guī)范 》 的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應醫(yī)務人員 手寫簽名 。 ? 醫(yī)療機構(gòu)應統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認 ，符合病歷保存期限和復印的要求。 ? 打印病歷編輯過程中應當按照權(quán)限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。 46 二、門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求 ? 門（急）診病歷： 包括病歷首頁（手冊封面）、 病歷記錄、輔助檢查報告單等 . ? 門（急）診病歷首頁： 包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。 ? 門診手冊封面： 患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。 47 門（急）診病歷記錄 ： ? 初診病歷記錄 ：包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、 既往史 ，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。 ? 復診病歷記錄 ：包括就診時間、科別、 主訴、病史 、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、 診斷 、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。 48 ? 急診留觀記錄 ：是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。 門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。 49 三、住院病歷書寫內(nèi)容及要求 住院病歷： 住院病案首頁、入院記錄、 病程記錄、 手術(shù)、麻醉、輸血、特殊檢查（治療）同意書 。 病危（重）通知書、醫(yī)囑單、體溫單、 輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等 . 50 更名 ： ? “住院志”更名為“入院記錄”、 ? “手術(shù)護理記錄”更名為“手術(shù)清點記錄” ? “住院病歷”（俗稱大病歷）更名“入院病歷 ” 51 ? 新增 : 有創(chuàng)診療操作記錄 手術(shù)安全核查記錄 麻醉同意書 麻醉術(shù)前訪視記錄 麻醉術(shù)后訪視記錄 輸血治療知情同意書 病危（重）通知書 ? 刪除： 一般患者護理記錄 52 ? 細化： 病史 首次病程記錄 會診記錄 53 （一）入院記錄 ● 指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。 入院記錄：入院后 24小時內(nèi) ● 書寫形式 再次或多次入院記錄：入院后 24小時內(nèi) 24小時內(nèi)入出院記錄： 出院后 24小時內(nèi) 24小時內(nèi)入院死亡記錄 ：死亡后 24小時內(nèi) 54 入院記錄書寫要求及內(nèi)容 （ 1）患者一般情況 ： 姓名 、 性別、 年齡、 民族、 婚姻狀況、 出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述。 55 （ 2） 主訴 ● 患者就診的主要癥狀 (或體征 ) + 持續(xù)時間。 ●簡明扼要，高度概括，一般不超過 20個字。導出第一診斷 . ● 一般用癥狀學名詞，原則上不用診斷名稱或輔助檢查結(jié)果。 ● 主訴癥狀多項 ● 時間盡量準確 56 （ 3） 現(xiàn)病史： 指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情 ，應按時間順序書寫 1） 發(fā)病情況 ： 發(fā)病時間、地點、起病急緩、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因等 2） 主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況 ： 按發(fā)生的先后順序描述主要癥 狀的部位、 性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。 3） 伴隨癥狀 ： 記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。 4） 發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果 ： 記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治 療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。 5） 發(fā)病以來一般情況： 簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。 6） 與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史 后另起一段予以記錄。 57 （ 4） 既往史： ● 指患者過去的健康和疾病情況 。 ● 內(nèi)容：既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、 食物 或藥物過敏史等 。 ? 與本次疾病無緊密關(guān)系，且不需治療的疾病情況應記錄在既往史中，仍需治療的疾病情況，可在現(xiàn)病史后予以記錄。 ? 患者提供的診斷、手術(shù)名稱、過敏藥物需加引號（“”）。 58 （ 5） 個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史 ? 個人史 ：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。 ? 婚育史、月經(jīng)史 ：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。 ? 家族史 ：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。 （死亡，遺傳疾?。? 59 （ 6） 體格檢查 ： 按照系統(tǒng)、檢查順序進行書寫。 體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜， 全身淺表淋巴結(jié) ，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等）， 直腸，肛門，外生殖器（必要時檢查） ，脊柱，四肢， 神經(jīng)系統(tǒng) 等 。 （ 7）