【正文】 中文 外文（ 通用 的外文縮寫(xiě)和 無(wú)正式 中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用。 （三）病歷書(shū)寫(xiě)的一般要求 ? CHD AMI ? Af AF VF ? CHF WPW ? Babinsk征 ? HT CI ? Killip分級(jí) ? NYHA分級(jí) ? 注意原則： 盡量用 漢字 書(shū)寫(xiě)，無(wú)漢字的用外文 （三）病歷書(shū)寫(xiě)的一般要求 規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ) ? 病歷是正式的醫(yī)療文件，由專(zhuān)職醫(yī)師填寫(xiě)，其內(nèi)涵的學(xué)術(shù)氣氛很濃，同時(shí)具有法律效力，遣詞造句都應(yīng)該很講究，要用 規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ) 。 ? 簡(jiǎn)評(píng)：臨床醫(yī)師詢(xún)問(wèn)病史時(shí)，宜盡量使用 通俗語(yǔ)言 ，以方便與患者交流，但在書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)要使用 醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ) ，不可使用地方語(yǔ)言或口語(yǔ)。 ? 通俗語(yǔ)言 → 醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ) （三）病歷書(shū)寫(xiě)的一般要求 規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ) 常見(jiàn)的非醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)有： 表達(dá) 糖尿病 ： 吃的多，拉的多，尿的多，體重瘦了許多； 多飲、多食、多尿、消瘦 表達(dá)病愈出院：現(xiàn)在病已經(jīng)治好了，可以出院了； 病愈，明日出院。 表達(dá)劍突下 上腹部疼痛 ：心口疼； 表達(dá) 腹部疼痛 ：肚子疼； （三）病歷書(shū)寫(xiě)的一般要求 規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ) 表達(dá) 反酸 ：吐酸水；燒心； 表達(dá) 脊柱后突 ：駝背；羅鍋 表達(dá) 腫塊 ：疙瘩等。 表達(dá) 腹瀉 ：拉肚子 表達(dá) 心悸 ：心跳 （三）病歷書(shū)寫(xiě)的一般要求 標(biāo)點(diǎn)正確 ? 存在問(wèn)題： 全篇用的都是逗號(hào)，只在結(jié)尾時(shí)打句號(hào)； 全篇病歷記錄都是頓點(diǎn)，沒(méi)有逗號(hào)和句號(hào)； 每句話(huà)之間都用句號(hào) 。 正確標(biāo)點(diǎn)： 使用頻率最高的是逗號(hào)，其次是句號(hào)、頓號(hào)。 應(yīng)該是一句或一段或 一個(gè)部位 的內(nèi)容描述完了，才能用句號(hào)。 （三）病歷書(shū)寫(xiě)的一般要求 標(biāo)點(diǎn)正確 例如： 頸部對(duì)稱(chēng)，無(wú)抵抗，無(wú)頸靜脈怒張及異常博動(dòng)，甲狀腺無(wú)腫大，氣管居中。 肺部聽(tīng)診： 雙肺 呼吸音 正常，無(wú)增強(qiáng)及減弱。未聞及干濕羅音 。兩肺 語(yǔ)音共振（同語(yǔ)顫） 對(duì)稱(chēng)一致，無(wú)增強(qiáng)及減弱。 未聞及 胸膜摩擦音 。 內(nèi)容 ? 一、病歷書(shū)寫(xiě)的重要性 ? 二、病歷的概念 ? 三、病歷書(shū)寫(xiě)基本要求 ? 四、門(mén)診病歷 ? 五、急診病歷 ? 六、住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及注意事項(xiàng) ? 七、病程紀(jì)錄書(shū)寫(xiě)及注意事項(xiàng) ? 八、知情同意書(shū)的書(shū)寫(xiě) ? 九、醫(yī)囑 四、門(mén)診病歷 ? 門(mén)診病歷記錄分為： 初診 病歷記錄和 復(fù)診 病歷記錄。 ? 門(mén)診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者 就診時(shí) 及時(shí)完成。 ? 患者 每次 就診均應(yīng)書(shū)寫(xiě)門(mén)診記錄。第一次在某科就診按 初診病歷 記錄要求；隨診、復(fù)診、取藥的門(mén)診記錄按 復(fù)診病歷 記錄要求。 四、門(mén)診病歷 ? 門(mén)診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、 藥物過(guò)敏史 等項(xiàng)目。 初診病歷 記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括： ? 就診時(shí)間： 確切到分 202254， 15： 00 ? 科別：內(nèi)科 /外科等 ? 主訴： 要規(guī)范、簡(jiǎn)練 ? 現(xiàn)病史 ? 既往史 /個(gè)人史（ 藥敏史 ） ? 末次月經(jīng) ：重點(diǎn)（內(nèi)外婦科女性 必須記錄 ，是否規(guī)律 ） ? 陽(yáng)性體征、 必要的陰性體征 ： 要記錄 ? 輔助檢查結(jié)果： 可做可不做的要做 ? 診斷：要 依據(jù)充分 ? 治療意見(jiàn)： 要全面、具體 ? 醫(yī)師簽名： 要清晰、全名 四、門(mén)診病歷 — 初診病歷 四、門(mén)診病歷 — 復(fù)診病歷 ? 復(fù)診病歷 記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括： 時(shí)間 科別 主訴 病史 必要的體格檢查 輔助檢查結(jié)果（上四項(xiàng)均與前次 比較減與增 ） 診斷 治療處理意見(jiàn) 醫(yī)師簽名等。 （與初診比較：病史和體檢均簡(jiǎn)單） 四、門(mén)診病歷 — 復(fù)診病歷 ? 重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)！ ? 慢性病的 取藥病歷 是否為復(fù)診病歷？ ? 是？一定要認(rèn)真按復(fù)診病歷書(shū)寫(xiě)！可簡(jiǎn)單明了、但不能缺項(xiàng)。 ? 不能缺少：癥狀、查體、輔助檢查、患者注意事項(xiàng)等等。 特別注意：處理意見(jiàn)記錄內(nèi)容 ※ 進(jìn)一步或建議上級(jí)醫(yī)院 檢查項(xiàng)目； 治療藥物 名稱(chēng)、總劑量及用法； 其它 治療措施 ； 出具 診斷證明書(shū) 等其它醫(yī)療證明書(shū)時(shí)，要將 其內(nèi)容復(fù)寫(xiě)記錄在病歷里； 向患者交待的 注意事項(xiàng) ；（如飲食、運(yùn)動(dòng)、監(jiān)測(cè)等） 告知：向患者或家屬 交待病情 ,要求患者及家屬知情同意后在病歷上簽名注明意見(jiàn)或填寫(xiě)有關(guān)知情同意書(shū)。 特別注意：處理意見(jiàn)記錄內(nèi)容 ※ 如病情需要請(qǐng)求 及時(shí) 會(huì)診 時(shí)，會(huì)診的科室醫(yī)師要將會(huì)診后的檢查情況及處理意見(jiàn)寫(xiě)在病歷上立即轉(zhuǎn)回。 患者或家屬拒絕內(nèi)容及簽字。 門(mén)診病人如三次不能確診者，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)提出門(mén)診會(huì)診，或收入住院診療，盡快解決診斷與治療的問(wèn)題。凡請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師的事項(xiàng)、上級(jí)醫(yī)師 的診查過(guò)程或指示，均應(yīng)記錄在門(mén)診病歷中。 復(fù)診 /隨診 /必要時(shí)上級(jí)醫(yī)院 就診。 內(nèi)容 ? 一、病歷書(shū)寫(xiě)的重要性 ? 二、病歷的概念 ? 三、病歷書(shū)寫(xiě)基本要求 ? 四、門(mén)診病歷 ? 五、急診病歷 ? 六、住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及注意事項(xiàng) ? 七、病程紀(jì)錄書(shū)寫(xiě)及注意事項(xiàng) ? 八、知情同意書(shū)的書(shū)寫(xiě) ? 九、醫(yī)囑 五、急診病歷 ? 就診時(shí)間、每項(xiàng)診療處理時(shí)間均記錄到分鐘。 ? 必須記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志情況等有關(guān) 生命體征 。 ? 危重疑難的病例應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)記錄 上級(jí)醫(yī)師 及 有關(guān)專(zhuān)業(yè)醫(yī)師 的會(huì)診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容 。 （內(nèi)科規(guī)定：疑難、危重癥、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、收入院危重患者必須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師看過(guò)并同意，并記錄） 五、急診病歷 ? 搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。對(duì)需即刻搶救的病人，應(yīng)先搶救后補(bǔ)寫(xiě)病歷。病歷應(yīng)當(dāng)在搶救后 6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間，搶救記錄的書(shū)寫(xiě)同住院病歷的要求。若搶救無(wú)效死亡者，應(yīng)寫(xiě)明搶救經(jīng)過(guò)、死亡時(shí)間及死亡原因、死亡診斷。 內(nèi)容 ? 一、病歷書(shū)寫(xiě)的重要性 ? 二、病歷的概念 ? 三、病歷書(shū)寫(xiě)基本要求 ? 四、門(mén)診病歷 ? 五、急診病歷 ? 六、住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及注意事項(xiàng) ? 七、病程記錄書(shū)寫(xiě)及注意事項(xiàng) ? 八、知情同意書(shū)的書(shū)寫(xiě) ? 九、醫(yī)囑 六、住院病歷的書(shū)寫(xiě)要求及具體內(nèi)容 （一） 主 訴 是