【正文】 中文 外文（ 通用 的外文縮寫和 無正式 中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用。 （三）病歷書寫的一般要求 ? CHD AMI ? Af AF VF ? CHF WPW ? Babinsk征 ? HT CI ? Killip分級 ? NYHA分級 ? 注意原則： 盡量用 漢字 書寫，無漢字的用外文 （三）病歷書寫的一般要求 規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語 ? 病歷是正式的醫(yī)療文件，由專職醫(yī)師填寫，其內(nèi)涵的學(xué)術(shù)氣氛很濃，同時具有法律效力，遣詞造句都應(yīng)該很講究，要用 規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語 。 ? 簡評：臨床醫(yī)師詢問病史時，宜盡量使用 通俗語言 ，以方便與患者交流，但在書寫病歷時要使用 醫(yī)學(xué)術(shù)語 ，不可使用地方語言或口語。 ? 通俗語言 → 醫(yī)學(xué)術(shù)語 （三）病歷書寫的一般要求 規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語 常見的非醫(yī)學(xué)術(shù)語有： 表達(dá) 糖尿病 ： 吃的多，拉的多，尿的多，體重瘦了許多； 多飲、多食、多尿、消瘦 表達(dá)病愈出院：現(xiàn)在病已經(jīng)治好了，可以出院了； 病愈，明日出院。 表達(dá)劍突下 上腹部疼痛 ：心口疼； 表達(dá) 腹部疼痛 ：肚子疼； （三）病歷書寫的一般要求 規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語 表達(dá) 反酸 ：吐酸水；燒心； 表達(dá) 脊柱后突 ：駝背；羅鍋 表達(dá) 腫塊 ：疙瘩等。 表達(dá) 腹瀉 ：拉肚子 表達(dá) 心悸 ：心跳 （三）病歷書寫的一般要求 標(biāo)點正確 ? 存在問題： 全篇用的都是逗號，只在結(jié)尾時打句號； 全篇病歷記錄都是頓點，沒有逗號和句號； 每句話之間都用句號 。 正確標(biāo)點： 使用頻率最高的是逗號，其次是句號、頓號。 應(yīng)該是一句或一段或 一個部位 的內(nèi)容描述完了，才能用句號。 （三）病歷書寫的一般要求 標(biāo)點正確 例如： 頸部對稱，無抵抗，無頸靜脈怒張及異常博動，甲狀腺無腫大，氣管居中。 肺部聽診： 雙肺 呼吸音 正常，無增強(qiáng)及減弱。未聞及干濕羅音 。兩肺 語音共振（同語顫） 對稱一致，無增強(qiáng)及減弱。 未聞及 胸膜摩擦音 。 內(nèi)容 ? 一、病歷書寫的重要性 ? 二、病歷的概念 ? 三、病歷書寫基本要求 ? 四、門診病歷 ? 五、急診病歷 ? 六、住院病歷書寫內(nèi)容及注意事項 ? 七、病程紀(jì)錄書寫及注意事項 ? 八、知情同意書的書寫 ? 九、醫(yī)囑 四、門診病歷 ? 門診病歷記錄分為： 初診 病歷記錄和 復(fù)診 病歷記錄。 ? 門診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者 就診時 及時完成。 ? 患者 每次 就診均應(yīng)書寫門診記錄。第一次在某科就診按 初診病歷 記錄要求；隨診、復(fù)診、取藥的門診記錄按 復(fù)診病歷 記錄要求。 四、門診病歷 ? 門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、 藥物過敏史 等項目。 初診病歷 記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括： ? 就診時間： 確切到分 202254， 15： 00 ? 科別：內(nèi)科 /外科等 ? 主訴： 要規(guī)范、簡練 ? 現(xiàn)病史 ? 既往史 /個人史（ 藥敏史 ） ? 末次月經(jīng) ：重點（內(nèi)外婦科女性 必須記錄 ，是否規(guī)律 ） ? 陽性體征、 必要的陰性體征 ： 要記錄 ? 輔助檢查結(jié)果： 可做可不做的要做 ? 診斷：要 依據(jù)充分 ? 治療意見： 要全面、具體 ? 醫(yī)師簽名： 要清晰、全名 四、門診病歷 — 初診病歷 四、門診病歷 — 復(fù)診病歷 ? 復(fù)診病歷 記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括： 時間 科別 主訴 病史 必要的體格檢查 輔助檢查結(jié)果（上四項均與前次 比較減與增 ） 診斷 治療處理意見 醫(yī)師簽名等。 （與初診比較：病史和體檢均簡單） 四、門診病歷 — 復(fù)診病歷 ? 重點強(qiáng)調(diào)！ ? 慢性病的 取藥病歷 是否為復(fù)診病歷？ ? 是？一定要認(rèn)真按復(fù)診病歷書寫！可簡單明了、但不能缺項。 ? 不能缺少：癥狀、查體、輔助檢查、患者注意事項等等。 特別注意：處理意見記錄內(nèi)容 ※ 進(jìn)一步或建議上級醫(yī)院 檢查項目； 治療藥物 名稱、總劑量及用法； 其它 治療措施 ； 出具 診斷證明書 等其它醫(yī)療證明書時，要將 其內(nèi)容復(fù)寫記錄在病歷里； 向患者交待的 注意事項 ；（如飲食、運動、監(jiān)測等） 告知：向患者或家屬 交待病情 ,要求患者及家屬知情同意后在病歷上簽名注明意見或填寫有關(guān)知情同意書。 特別注意：處理意見記錄內(nèi)容 ※ 如病情需要請求 及時 會診 時，會診的科室醫(yī)師要將會診后的檢查情況及處理意見寫在病歷上立即轉(zhuǎn)回。 患者或家屬拒絕內(nèi)容及簽字。 門診病人如三次不能確診者，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)提出門診會診，或收入住院診療，盡快解決診斷與治療的問題。凡請示上級醫(yī)師的事項、上級醫(yī)師 的診查過程或指示，均應(yīng)記錄在門診病歷中。 復(fù)診 /隨診 /必要時上級醫(yī)院 就診。 內(nèi)容 ? 一、病歷書寫的重要性 ? 二、病歷的概念 ? 三、病歷書寫基本要求 ? 四、門診病歷 ? 五、急診病歷 ? 六、住院病歷書寫內(nèi)容及注意事項 ? 七、病程紀(jì)錄書寫及注意事項 ? 八、知情同意書的書寫 ? 九、醫(yī)囑 五、急診病歷 ? 就診時間、每項診療處理時間均記錄到分鐘。 ? 必須記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志情況等有關(guān) 生命體征 。 ? 危重疑難的病例應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)記錄 上級醫(yī)師 及 有關(guān)專業(yè)醫(yī)師 的會診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容 。 （內(nèi)科規(guī)定：疑難、危重癥、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、收入院危重患者必須經(jīng)上級醫(yī)師看過并同意，并記錄） 五、急診病歷 ? 搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。對需即刻搶救的病人，應(yīng)先搶救后補(bǔ)寫病歷。病歷應(yīng)當(dāng)在搶救后 6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并注明搶救完成時間和補(bǔ)記時間，搶救記錄的書寫同住院病歷的要求。若搶救無效死亡者，應(yīng)寫明搶救經(jīng)過、死亡時間及死亡原因、死亡診斷。 內(nèi)容 ? 一、病歷書寫的重要性 ? 二、病歷的概念 ? 三、病歷書寫基本要求 ? 四、門診病歷 ? 五、急診病歷 ? 六、住院病歷書寫內(nèi)容及注意事項 ? 七、病程記錄書寫及注意事項 ? 八、知情同意書的書寫 ? 九、醫(yī)囑 六、住院病歷的書寫要求及具體內(nèi)容 （一） 主 訴 是